第57回全200問・詳細解説 183問

公式正答：5

解答を決めるポイント 腫脹の分布が「手術側の下肢全体」であることと、血栓を生じやすい背景を重ねる。炎症反応が上がっているという1点だけで感染症へ結びつけない。 正答の理由 深部静脈に血栓が形成されると静脈還流が妨げられ、その静脈が受け持つ下肢にうっ血と腫脹が起こる。抗リン脂質抗体症候群という血栓素因に下肢手術と術後の活動制限が重なる本例では、5が最も整合する。Dダイマーは架橋フィブリンの分解に伴う指標で、血栓形成・分解の存在を考える材料になるが、術後にも上昇する。設問上の選択と、超音波検査などを用いた臨床上の確定診断は分けて考える。 各選択肢の説明 1．皮膚・皮下組織の感染で発赤・熱感・腫脹を生じるため鑑別にはなる。ただし本例では感染局所の説明よりも、血栓素因と下肢手術後の広い片側腫脹を説明するDVTが優先される。白血球が基準範囲だから感染を完全否定できる、という理由ではない。 2．リンパ輸送障害で間質液が貯留する病態。リンパ節郭清などの経過は示されず、今回の急性の術後変化と血栓性背景を説明する第一候補にはならない。急に悪化する例がないと断定するものではない。 3．関節内感染では関節中心の疼痛・腫脹・可動域制限が主要な手掛かりになる。大腿から足部までの腫脹と血栓素因をまとめて説明するには5が適する。 4．静脈うっ血による浮腫は起こるが、一般に全身・両側の所見と合わせて考える。本例の手術側に限る変化とは対応しにくく、BNPも提示基準内である。BNP単独による絶対的な除外とはしない。 5．血栓素因、下肢手術直後、片側下肢全体の腫脹を一つの機序で説明できる。Homans徴候は補助的所見にとどめる。 図表・計算の読み方 血液表は「値→単位→その表の基準値」の順で読む。Dダイマー38 μg/mLは表の上限1.0を大きく超え、CRP 2.25 mg/dLも上昇している。白血球7.5×10³/μLとBNP 17.5 pg/mLは提示基準内。血栓の可能性を高める所見と、非特異的な術後炎症を区別する。倍率を計算して診断確率に読み替えない。 参照資料 診断経路

公式正答：5

解答を決めるポイント 「何が観察されたか」と「その所見によって、どの動作上の問題が起きていると考えるか」を分ける。Aでは所見同士の関係を説明する。 正答の理由 5は筋緊張低下という所見を、下肢が身体を支えにくいという活動上の問題へ結びつけた解釈である。測定・観察結果を並べるOから、その意味を考えるAへ進んだ記述になる。ここで問われるのは記録の役割であり、膝折れの原因が筋緊張だけで確定するという医学的主張ではない。 各選択肢の説明 1．筋力という機能の状態を述べた記載で、この比較では客観的所見Oに近い。筋力低下をAの問題リストへ記すことが常に誤りという意味ではなく、5の方が分析を明確に表している。 2．実施する介入の計画なのでP。なぜその介入を選ぶかという分析自体は書かれていない。 3．評価で得た所見の記述でOに相当する。体重支持への影響という解釈が加わっていない。 4．道具と練習内容を決める治療計画でP。装具適応の分析とは役割が異なる。 5．所見と生活・動作上の問題を因果関係として整理しておりAに最も合う。 図表・計算の読み方 図表・計算なし。S＝本人の訴え、O＝観察・検査、A＝分析・仮説、P＝以後の方針という枠で、文章の働きを読む。Brunnstromステージの番号だけで記録区分を決める問題ではない。 参照資料 cleaned_text.md

公式正答：1

解答を決めるポイント 高いQRS波だけを見ず、その間の基線を追う。規則的な鋸歯状の心房活動が続く①を選ぶ。 正答の理由 心房粗動では心房の興奮が速く規則的に反復し、通常のP波の代わりにF波が連続する。①はQRS波間にも同じ形の鋸歯状波が繰り返され、心房の規則的な興奮を直接示している。心房の興奮が毎回そのまま心室に伝わるわけではないため、QRS波の数だけから心房の拍動数を判断しない。 各選択肢の説明 1．QRS波間を埋める規則的な鋸歯状F波がある。心房粗動の識別所見に合う。 2．QRS間隔がそろわず、①のように一定周期で繰り返すF波を追えない。心室応答の不規則さと、規則的な心房粗動波の有無を区別する。 3．各QRS波に先行する小さな波と基線区間が見え、連続する鋸歯状波を示さない。規則的なQRSだけでは心房粗動とはいえない。 4．途中に形と幅の異なる大きな心室波形が連続する。ここで目立つ異常と、心房由来のF波は別の所見である。 5．QRSが早く出現する箇所と間隔の変化があるが、基線に持続する規則的な鋸歯状波はない。期外収縮様の変化だけで心房粗動とは判定しない。 図表・計算の読み方 別冊は25 mm/s、10 mm/mV。時間方向が横軸、電位が縦軸である。まずQRSを同定し、QRS間の小さな反復波を追う。本問では心拍数や房室伝導比の計算をしなくても識別できるため、曖昧な波の個数から比率を断定しない。他4波形の詳細な不整脈名の確定は設問の要求に含めない。 参照資料 教材原本PDF

公式正答：1・4

解答を決めるポイント 運動名に加えて、固定側の目印、動く側の目印、運動面の3点を1995年改訂の表と照合する。2022年2月の試験に、後の2022年4月改訂を遡って当てはめない。 正答の理由 1の胸腰部屈曲は、仙骨後面を基本軸、第1胸椎棘突起と第5腰椎棘突起を結ぶ線を移動軸とする関係に合う。4の手屈曲は、橈骨を基本軸、第2中手骨を移動軸とし、前腕中間位で掌側への運動を測る図に対応する。どちらも動かない側と動く側の線の対応が正しい。 各選択肢の説明 1．仙骨後面に置いた基準と、胸腰部を結ぶ移動軸の角度を読む図になっている。股関節屈曲を体幹の可動域に混ぜない固定が必要。 2．正しい移動軸は外耳孔と頭頂を結ぶ線。図の顔面を横切る線の向きではこのランドマークを捉えていない。基本軸は肩峰を通る床への垂直線である。 3．基本軸は両肩峰を結ぶ線であり、図の体幹に沿った縦の太線とは異なる。移動軸は背面から肩峰と胸骨上縁を結ぶ関係を測る。 4．橈骨と第2中手骨を基準に手の掌側への屈曲を測定しており、標準図と一致する。 5．橈側外転は手掌面内での運動。図では母指が手掌面に対して起き上がる方向を示し、掌側外転の運動面に対応する。 図表・計算の読み方 1995年原表の肩甲帯、手関節、母指、体幹の表を対照した。手掌面内と手掌面に垂直な面は、絵で指が開いて見えるだけでは区別できないため、手の向きと矢印を先に確認する。 参照資料 学会原本PDF

公式正答：4

解答を決めるポイント 顔面と上下肢の麻痺が反対側にある。左の顔面神経系と、右上下肢へ向かう交叉前の錐体路が近接する脳幹を考え、橋の高さを探す。 正答の理由 顔面神経の運動核や橋内を走る顔面神経線維は、橋の病変で障害され得るため、左側の障害は同側顔面の麻痺を生じ得る。一方、皮質脊髄路は延髄の錐体交叉より上では反対側の上下肢の運動に関係する。左橋の病変は左顔面と右上下肢という組合せを説明できる。④の矢印は左の橋レベルの高信号を示し、症候と一致する。小さなMRIから固有の脳幹症候群名まで確定する必要はない。 各選択肢の説明 1．放線冠レベルの病変。大脳の運動路障害なら顔面と上下肢は原則として病変と反対側にそろって現れるため、左顔面・右上下肢という交代性を説明しにくい。 2．大脳基底核レベル。顔面神経核のある橋とは高さが異なり、提示された麻痺の左右関係をまとめて説明できない。 3．原図の「上部脳幹小脳レベル」。顔面神経核・橋内を走る顔面神経線維と錐体路の対応では④の橋の高さが合う。明るい部分があるだけで選ばない。 4．原図の「中部脳幹小脳レベル」。画面右側が患者の左で、左橋の病変と症候が対応する。 5．原図の「下部脳幹小脳レベル」。顔面神経核が位置する橋の高さと合わない。 図表・計算の読み方 まず原図の「右」「左」を読む。画像の左右は対面表示なので、画面右が患者左となる。次に断面の高さ、矢印の位置、麻痺の左右を順に照合する。拡散強調像の高信号は急性梗塞を示唆するが、ADCなどがない本問から全画像診断を一般化しない。 参照資料 cleaned_text.md

公式正答：3

解答を決めるポイント 膝・足関節は装具で支え、下肢の振り出しには上肢支持と体幹・骨盤の操作を使う。装具の範囲と残存機能を組み合わせる。 正答の理由 Th12レベルでは下部体幹の機能を利用し、上肢支持のもとで骨盤を操作して、長下肢装具で固定した下肢を振り出す練習が成立する。高位胸髄レベルではその体幹機能が乏しく、腰・仙髄レベルでは下肢の随意機能がより残る。内部教科書でもTh12と腹筋群・骨盤挙上・長下肢装具歩行を対応させている。 各選択肢の説明 1．上肢は使えるが胸腹部の体幹制御が大きく制限される。図の交互振り出しに要する骨盤操作を説明する最適な水準ではない。装具歩行があらゆる形式で不可能という意味ではない。 2．Th1より体幹の残存は多いものの、下部体幹を用いた図の歩行との対応ではTh12が適する。 3．上肢と下部体幹・骨盤の操作を利用する両側長下肢装具歩行に合う。 4．膝伸展など下肢機能の残存を見込む水準で、両側長下肢装具と体幹操作に依存する図より、短下肢装具等の検討へ進む。 5．さらに遠位の機能が残る水準で、図のように両膝を装具で固定する必要性との対応が乏しい。 図表・計算の読み方 連続図を左から追う。平行棒を押す上肢、固定された膝、左右の足の前後関係を確認する。機能残存レベルは椎体骨折の高さと同義ではない。平行棒内の訓練ができることを屋外の実用歩行の達成と同一視しない。 参照資料 cleaned_text.md

公式正答：3 または 4

解答を決めるポイント 周波数は振動の回数、強度は単位面積当たりの出力、照射時間率は出力している時間の割合。単位が違う量を分けて判断する。 正答の理由 照射時間率40％は、1周期のうち40％の時間だけ出力するパルス照射を意味するため3は成立する。また、疼痛が出たときの強度低下という4も適切な調整として公式採点で認められた。表の「正答1＝3、正答2＝4」は代替正答であり、3と4の同時選択を求めるものではない。 各選択肢の説明 1．理学療法用の治療超音波で一般的なのは1または3 MHz程度。10 MHzは本問の標準的な治療設定として選ばない。診断用超音波の周波数と混同しない。 2．治療用設定として過大。単位は強度であり、周波数のMHzとは別。強いほど効果がよいという判断はしない。 3．間欠照射は照射と休止を繰り返す。デューティ比40％では、同じ照射時強度の連続照射に比べて、休止を含む時間平均の強度が小さくなる。熱負荷を抑える設定として、加温を目的とした連続照射と区別する。 4．治療中の不快感・疼痛があれば強度を下げるか中断して状態を確認する。痛みを我慢して照射し続ける方法は選ばない。 5．直接法ではジェル等を介して接触させる。水中法という別の方法があることも、5 cm以上という距離を一般条件にする根拠にはならない。 図表・計算の読み方 計算例として、出力時間2 ms、休止3 msなら2÷(2＋3)×100＝40％。これは照射時間率の定義を示す例で、本患者の処方値ではない。平均出力の解釈では機器が示す強度の定義も必要になる。足底腱膜炎への効果がこの問題だけで実証されるわけではない。 参照資料 原本PDF

公式正答：4

解答を決めるポイント 踵の補正、足底の傾斜、前足部を横切るバーを分ける。④の横バーは中足骨骨頭への荷重を減らす補正である。 正答の理由 ④は前足部の中足骨骨頭の少し近位に横方向の隆起を設ける補正で、メタタルザルバーに対応する。接地時に荷重を骨頭直下へ集中させず、近位側へ分散させることで骨頭部の負担を減らすため、「中足骨骨頭の免荷」との組合せが適切となる。完全に無荷重になるという意味の免荷ではない。 各選択肢の説明 1．①は踵の一側を高くするヒールウェッジの形で、踵側の荷重配分を変える補正である。前足部の回内を抑えるための前足部補正とは位置が違う。 2．②は踵の支持面を前方へ延ばすヒールの延長で、後足部の支持を増す形である。踏み返しを助ける⑤のロッカーバーとは構造と主目的が違う。 3．③は足底の一側を高くするソールウェッジで、内外側への荷重配分を変える補正である。中足骨骨頭の近位で横アーチを支える横バーとは形が違う。 4．④はメタタルザルバーで、中足骨骨頭の近位に横方向の隆起を置く。骨頭直下に集中する荷重を分散させるため、中足骨骨頭の免荷という効果が合う。 5．⑤はロッカーバーで、前足部の転がりを利用して踏み返しを助ける。接踵時の衝撃吸収を目的とする踵部のクッション補正とは、位置と作用する歩行相が違う。 図表・計算の読み方 図の靴底面と側面を対応させ、①②が踵側、③が足底の一側、④が前足部を横切るバー、⑤が前足部の転がりをつくる形であることを読む。④のバーは中足骨骨頭のやや近位に位置する。内外側を厳密に命名しなくても、補正位置と目的の違いから各肢を比較できる。 参照資料 原機関公開PDF