問132
次の文で示す症例で罹患神経の絞扼部位に対する刺鍼部位として最も適切なのはどれか。「33歳の女性。主訴は右手掌の母指から環指橈側にかけての痛みとしびれ。妊娠中に発症し、出産後、家事と育児で症状が増悪し、物がつまみにくくなった。」
この問題の分類段階3 応用症例や条件を判断材料にする問題
正答：3
正答：3
母指から環指橈側の痛みとしびれ、妊娠中の発症、つまみ動作の障害は正中神経の手根管での絞扼。手根管は屈筋支帯が橈側手根隆起と尺側手根隆起の間に張ってできる。正答は3。
感覚障害の分布と巧緻運動障害から罹患神経を決め、その神経がどこで絞扼されるかを骨指標で答えられるか。4肢はすべて実在の絞扼部位で、神経が違う。
母指・示指・中指と環指の橈側半という感覚障害の分布は正中神経の手掌側の支配域。物がつまみにくいのは母指球筋（短母指外転筋・母指対立筋・短母指屈筋浅頭）の筋力低下で、これらは手根管より遠位で正中神経から枝を受ける。妊娠中の浮腫や産後の手の使い過ぎは手根管内圧を上げる典型的な誘因。手根管は手根骨が作る溝に屈筋支帯が蓋をした通り道で、屈筋支帯は橈側手根隆起（舟状骨結節と大菱形骨結節）と尺側手根隆起（豆状骨と有鈎骨鈎）の間に張る。したがって絞扼部位に刺鍼するなら、この2つの隆起の間になる。
手関節部の絞扼というだけで4も選びたくなるが、豆状骨と有鈎骨鈎はどちらも尺側手根隆起を構成する骨で、その「間」はギヨン管＝尺骨神経。屈筋支帯の張る範囲は橈側手根隆起と尺側手根隆起の「間」であって、尺側手根隆起の内部ではない。骨指標を2つとも読むのが分かれ目。
この症候群で筋力が保たれるのは、枝が手根管より手前で分かれる筋、すなわち円回内筋と浅指屈筋、それに前骨間神経が支配する3つ、すなわち示指と中指へ向かう深指屈筋、長母指屈筋、方形回内筋。手のひらへ向かう正中神経の枝は屈筋支帯の浅い側を越えるため手掌の感覚は残り、しびれは指に限られる。誘因は妊娠・透析アミロイドーシス・糖尿病・手の使い過ぎ・関節リウマチなど。誘発テストはファーレンテスト、ティネル徴候。
4肢すべてを実在の絞扼部位でそろえ、神経だけを取り違えさせる。解法は、(1) 感覚障害の分布から神経を決める、(2) 運動障害から障害の高さを決める、(3) その神経のその高さでの絞扼部位を骨指標で言えるかを確認。
母指から環指橈側の痛みとしびれ、つまみ動作の障害は正中神経障害で、妊娠中発症・産後増悪という経過は手根管症候群に典型的。手根管は屈筋支帯が橈側手根隆起と尺側手根隆起の間に張ってできる通り道なので、絞扼部位はこの2つの隆起の間。肘頭と内側上顆の間は肘部管、豆状骨と有鈎骨鈎の間はギヨン管で、どちらも尺骨神経の絞扼部位。