問143
次の文で示す患者の病証に対する治療方針として最も適切なのはどれか。「36歳の女性。主訴は咳嗽。せき込むと粘稠で白色の痰を多量に喀出する。緩解と増悪を繰り返しながら3年が経過している。子どもの頃から食が細く、痩せている。舌は淡、白膩苔、脈は滑を認める。」
この問題の分類段階3 応用症例や条件を判断材料にする問題
正答：4
正答：4
白く粘る痰が多量に出て3年続き、子どもの頃から食が細く痩せている。舌淡・白膩苔・脈滑は痰湿。もとにあるのは脾の運化の弱さなので、運化を高めるのが方針。正答は4。
痰の性状と経過の長さから虚実を判断し、痰を生む上流の臓を指せるか。肺の症状に見えて治す先は脾という、標本の関係を問う型。
痰が白く粘り量が多いのは寒痰・湿痰の性状で、黄色く粘る熱痰とは区別される。緩解と増悪を繰り返して3年という経過、子どもの頃から食が細く痩せているという体質は、慢性の虚を示す。舌が淡いのは気虚・陽虚、白膩苔は湿の停滞、脈滑は痰飲や食滞でみられる。脾は運化によって水穀の精微を取り出し水液をさばくので、ここが弱ると水湿が停滞して痰湿を生む。生じた痰湿が肺に停まると咳嗽と多量の白痰になる。痰を生むのは脾、痰を貯めるのは肺という関係で、根本は脾にある。したがって方針は運化を高めること。
主訴が咳嗽なので肺だけを見て「肺陰を補う」を選びやすいが、痰の色と量が逆を示している。白く多量なら湿、黄色く少量で粘るなら熱・陰虚。舌苔も白膩か少苔かで分かれる。咳の問題で脾を答えさせるのがこの設問の狙い。
痰の性状から病機を読む：白く薄い＝寒、白く粘り多量＝湿痰、黄色く粘る＝熱痰、少量で切れにくい＝燥・陰虚、血が混じる＝熱による絡の損傷や瘀。脾と肺は土生金の相生関係にあり、脾が肺を養う（培土生金）。脾の運化が落ちれば肺は栄養されず、同時に痰湿が肺へ送られる。逆に肺の宣発粛降が落ちれば水道が通じず脾の運化も乱れる。
主訴の臓（肺）に対応する肢を1つ置き、そこへ誘導する。解法は、(1) 痰の性状・量で寒熱と燥湿を決める、(2) 経過の長さと体質で虚実を決める、(3) 舌脈で確認、(4) 病理産物（痰）を作っている上流の臓へ方針を向ける。
白く粘る痰が多量に出て3年続き、食が細く痩せている。舌淡・白膩苔・脈滑は痰湿の所見で、痰を生んでいるのは脾の運化の弱さ。肺に停まった痰湿が咳嗽を起こしているので、方針は運化を高めて痰湿の生成そのものを止めること。風寒を除くのは急性外感、瘀血を除くのは刺痛や舌の紫暗、肺陰を補うのは空咳と少苔のときで、いずれも本例と合わない。