問145
次の文で示す患者の病証に対する治療方針として最も適切なのはどれか。「43歳の男性。主訴は咳嗽。仕事が忙しくなると発作的にせき込む。痰が切れにくく、咽頭部に違和感があり、胸脇部が張る。舌は紅、脈は弦数を認める。」
この問題の分類段階3 応用症例や条件を判断材料にする問題
正答：3
正答：3
忙しくなると発作的にせき込み、痰が切れにくく、咽頭部の違和感と胸脇部の張りがある。舌紅・脈弦数は肝の熱。肝火が肺を犯しているので、肝火を抑える。正答は3。
咳嗽という肺の症状を、肝の失調から説明できるか。脈の弦が肝を名指しし、胸脇部という部位が肝経の走行を示す。
肝は疏泄を主り、情志の影響を受けやすい。仕事が忙しくなると発作が出るという誘因は、情志の乱れが引き金であることを示す。鬱した気が熱に変わって肝火となり、上逆して肺を犯すと肺の粛降が失調して咳嗽が起こる。熱が津液を灼くので痰は切れにくくなる。咽頭部の違和感は気の鬱滞（梅核気に通じる）、胸脇部の張りは肝経が脇肋に分布することによる。舌紅は熱、脈弦は肝胆の病、数は熱で、弦数は肝火を端的に示す。したがって肝火犯肺で、治法は肝火を抑えること。
主訴が咳嗽なので肺の肢（肺気を補う・痰濁を除く）へ流れやすい。脈の弦が肝を名指ししているのを見落とさないことと、胸脇部という部位が肝経の分布であることを結びつけるのが要点。前問（第29回問143）と主訴が同じ咳嗽なのに、痰の性状と舌脈が真逆で答えも逆方向になる。
咳嗽の弁証：風寒犯肺＝悪寒発熱・薄い白痰・脈浮緊、風熱犯肺＝発熱・黄痰・脈浮数、痰湿阻肺＝多量の白痰・白膩苔・脈滑、肝火犯肺＝発作性・胸脇痛・切れにくい痰・脈弦数、肺陰虚＝空咳・少量で粘る痰・舌紅少苔・脈細数。肝火犯肺は木火刑金とも呼ばれ、五行では木（肝）が金（肺）を反侮する形にあたる。
主訴の臓に対応する肢を複数置いて、そこで完結させようとさせる。解法は、(1) 誘因（情志か外邪か飲食か）を読む、(2) 随伴症状の部位が示す経を出す、(3) 脈の性状で臓を確認、(4) 主訴の臓ではなく病機の起点へ治法を向ける。
忙しくなると発作的にせき込むという情志の誘因、胸脇部の張り、脈弦数はいずれも肝火を示す。肝火が上逆して肺を犯すと粛降が乱れて咳嗽が起こり、熱が津液を灼くので痰が切れにくくなる。肝火犯肺なので方針は肝火を抑えること。腎陰虚・肺気虚・痰濁の所見はいずれも本例にはない。