次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（37歳、男性）は妻（40歳、会社員）と2人暮らし。筋強直性ジストロフィーmyotonicdystrophyで週5回の訪問介護を利用していた。1か月前に傾眠傾向が著明となり入院して精査した結果、睡眠時無呼吸に対して夜間のみフェイスマスクを用いた非侵襲的陽圧換気療法が導入された。Aさんは四肢遠位筋に筋萎縮と筋力低下があるが、室内の移動は電動車椅子を操作して自力で行え、食事も準備すれば妻と同じものを摂取できる。退院後、週1回午後に訪問看護が導入されることになった。
退院後1週、訪問看護師はA さんの鼻根部の皮膚に発赤があることに気付いた。 訪問看護師の妻への対応で適切なのはどれか。
公式正答：4
解説
非侵襲的陽圧換気療法を用いる療養者の鼻根部に発赤があることに気づいた訪問看護師の、妻への対応を問う。「フェイスマスクのベルトは指が2本入る程度に固定しましょう」である。
この問題で問われていること
発赤の原因と、その調整の目安を言えるか。
しくみから理解する
鼻根部の発赤は、①マスクの縁が骨の突出部を圧迫することにより生じる、②医療関連機器圧迫創傷になる。原因の多くは、①空気の漏れを防ごうとしてベルトを締めすぎること、②マスクの位置と大きさが合っていないこと、になる。したがって、①ベルトの締め方を適切にする（指が2本入る程度が目安）、②マスクの位置を調整する、③必要に応じて、皮膚の保護材（薄いドレッシング材）を貼る、④マスクの種類と大きさを見直す、という順に対応する。妻がその場でできる調整として、ベルトの締め方を具体的な目安とともに伝えることが、最も適切になる。
選択肢ごとの確認
「鼻マスクに変更しましょう」は、看護師がその場で判断して勧めることではない。①マスクの種類は、換気の状態、口からの漏れ、そして本人の適合により、医師と機器の業者を交えて検討する、②鼻マスクに変えれば、口からの漏れが生じ、換気が不十分になる可能性がある、③加えて、鼻マスクでも鼻根部は圧迫される。まず、いまのマスクの調整を試みる。
「発赤部位は洗わないようにしましょう」は誤りである。①皮膚を清潔に保つことは、皮膚障害の予防の基本になる、②洗わなければ、汗と皮脂により、かえって皮膚が損なわれる、③やさしく洗い、よく乾かし、必要に応じて保湿する。
「人工呼吸器の装着時間は短くしましょう」も誤りである。①この患者は、睡眠時無呼吸に対して夜間の換気を必要としており、②装着時間を短くすれば、換気が不十分になり、傾眠と呼吸不全に至る、③皮膚の問題を理由に、必要な治療を減らしてはならない。皮膚を守りながら治療を続ける方法を探す。
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混同しやすいポイント
誤肢は、①判断の主体と手順が違う、②清潔を損なう、③治療を減らす、の3つになる。医療機器による皮膚障害への対応の原則は、①治療は続ける、②圧迫を減らす（固定の調整、位置の変更、保護材）、③皮膚を清潔に保ち、保湿する、④毎日観察する、⑤改善しなければ、機器と装具の見直しを検討する、になる。
理解を深める
医療関連機器圧迫創傷を整理する。定義＝医療機器による圧迫で生じる皮膚と下床の組織の損傷。褥瘡が自重による圧迫で生じるのに対し、こちらは機器の圧迫による。好発部位と機器＝①鼻根部、頬部、下顎（換気療法のマスク）、②耳介（酸素カニューレのチューブ、マスクのベルト）、③鼻孔周囲の皮膚（経鼻胃管、経鼻カニューレ）、④口角周囲の皮膚（気管挿管チューブ）。なお日本褥瘡学会の定義では、尿道・消化管・気道等の粘膜に生じた創傷は医療関連機器圧迫創傷に含めず、粘膜そのものの損傷は別に扱う、⑤前頸部（気管切開チューブのフランジと固定帯）、⑥四肢（弾性ストッキング、間欠的空気圧迫の装具、血圧計のマンシェット、シーネ、ギプス）、⑦手指（酸素飽和度のプローブ）、⑧殿部と大腿（便器、体位固定具）。予防＝①適切な大きさと形の機器を選ぶ、②正しい位置に、適切な強さで固定する（マスクのベルトは指が2本入る程度、経鼻カニューレは耳介にチューブが食い込まないよう保護する）、③皮膚と機器の間に、保護材を用いる（薄いドレッシング材、ポリウレタンフィルム）、④定期的に位置をずらす、⑤皮膚を清潔に保ち、乾かし、保湿する、⑥毎日、機器の下の皮膚を観察する（外して見る）、⑦浮腫、栄養状態、循環、そして感覚の障害がある人では、危険が高まる、⑧発赤を見つけたら、直ちに圧迫を減らす対応をとる。換気療法のマスクに特有の対応＝①マスクの大きさと形の選択（鼻マスク、鼻口マスク、フルフェイス、鼻プラグ。それぞれ利点と欠点がある）、②複数の種類を交互に使い、圧迫の部位を変える、③保護材を鼻根部に貼る、④加温加湿により、乾燥を防ぐ、⑤空気の漏れは、締めすぎで対応しない（漏れの原因は、多くが大きさと位置の不適合になる）、⑥毎朝、外した後に皮膚を観察する。家族への指導＝①具体的な目安を伝える（指が2本）、②毎日見る場所を伝える、③どうなったら連絡するかを伝える、④実際に一緒にやってみる。
間違えやすい考え方
対応を問う型で、誤肢が判断の主体・清潔・治療の縮小を誤るものである。圧迫を減らす調整で切る。
5分で振り返る
①鼻根部の発赤は、マスクの縁が骨の突出部を圧迫して生じる医療関連機器圧迫創傷。②原因の多くは、漏れを防ごうとしてベルトを締めすぎること、位置と大きさが合っていないこと。③対応＝ベルトは指が2本入る程度、位置の調整、保護材、マスクの種類と大きさの見直し。④皮膚を洗わないことは誤り。やさしく洗い、よく乾かし、保湿する。⑤装着時間を短くしてはならない。皮膚の問題を理由に、必要な治療を減らさない。⑥マスクの種類の変更は、医師と機器の業者を交えて検討する。⑦医療関連機器圧迫創傷の好発部位＝鼻根部、耳介、鼻孔周囲や口角周囲の皮膚、前頸部、四肢の装具の下、手指のプローブ。粘膜に生じた創傷は、日本褥瘡学会の定義では医療関連機器圧迫創傷に含めない。⑧毎日、機器を外して下の皮膚を観察する。⑨空気の漏れを、締めすぎで対応しない。
1分チェック
- マスクによる鼻根部の発赤には。→ ベルトは指が2本入る程度に（治療は続ける）。
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