次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（37歳、男性）は妻（40歳、会社員）と2人暮らし。筋強直性ジストロフィーmyotonicdystrophyで週5回の訪問介護を利用していた。1か月前に傾眠傾向が著明となり入院して精査した結果、睡眠時無呼吸に対して夜間のみフェイスマスクを用いた非侵襲的陽圧換気療法が導入された。Aさんは四肢遠位筋に筋萎縮と筋力低下があるが、室内の移動は電動車椅子を操作して自力で行え、食事も準備すれば妻と同じものを摂取できる。退院後、週1回午後に訪問看護が導入されることになった。
退院前カンファレンスで、訪問介護の担当者から、これまでと同様に退院後も昼 食の準備と後始末、口腔ケア、入浴介助を行う予定と発言があった。訪問看護師は 訪問介護の担当者に、A さんの状態の変化に気付いたら連絡がほしいと協力を求 めた。 訪問介護の担当者に説明するA さんの状態の変化で、特に注意が必要なのはど れか。
公式正答：1
解説
筋強直性ジストロフィーで夜間に非侵襲的陽圧換気療法を用いる療養者について、訪問介護の担当者に説明すべき、特に注意が必要な状態の変化を問う。傾眠傾向である。
この問題で問われていること
この療養者で、最も重い事態につながる徴候を選べるか。
しくみから理解する
この患者は、①1か月前に傾眠傾向が著明となり、②精査の結果、睡眠時無呼吸に対して換気療法が導入された、という経緯を持つ。すなわち、傾眠傾向は、①換気が不十分になっていることの現れであり、②二酸化炭素の貯留（高二酸化炭素血症）による症状になる。したがって、再び傾眠が現れることは、①機器が適切に作動していない、②使用時間が不足している、③呼吸機能がさらに低下した、のいずれかを示す徴候になり、放置すれば意識障害と呼吸不全に至る。毎日、昼に接する訪問介護の担当者は、この変化に最も早く気づける立場にある。
選択肢ごとの確認
眼の充血は、この患者で最も注意すべき変化ではない。ただし、①フェイスマスクから空気が漏れて眼に当たると、結膜の乾燥と充血を生じるため、②マスクの適合を確認する手がかりにはなる。
口腔内の乾燥も、換気療法に伴って生じうるが（開口による漏れ、加温加湿の不足）、最も重い事態につながる徴候ではない。加温加湿の調整と、口腔ケアで対応する。
食事摂取量の低下も、注意すべき変化ではある（嚥下機能の低下、疲労、そして消化管の運動障害）。しかし、この患者において、生命に直結する徴候としては、傾眠傾向が優先される。
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混同しやすいポイント
誤肢は、いずれも起こりうる変化だが、①局所の問題であり、②生命に直結しない。多職種へ「特に注意してほしいこと」を伝えるときは、①最も重い事態につながるもの、②その職種が気づける場面で現れるもの、③具体的で判断しやすいもの、を選ぶ。「何かあったら連絡してください」ではなく、「こうなったら連絡してください」と伝えることが重要になる。
理解を深める
高二酸化炭素血症と多職種連携を整理する。高二酸化炭素血症の症状＝①頭痛（とくに起床時。夜間に貯留するため）、②傾眠と、日中の眠気、③集中力の低下と、判断の鈍り、④発汗、⑤顔面の紅潮、⑥手指の振戦（羽ばたき振戦）、⑦血圧の上昇と頻脈、⑧進行すると、意識障害（二酸化炭素ナルコーシス）と昏睡。注意点＝①酸素飽和度は、高二酸化炭素血症を反映しない（酸素を投与していれば、二酸化炭素が貯留していても酸素飽和度は保たれる）、②したがって、酸素飽和度だけで換気を評価しない、③自覚症状と、行動の変化を見る。神経筋疾患の呼吸不全＝①呼吸筋の筋力低下により、換気量が減る、②夜間、とくにレム睡眠期に悪化する（横隔膜以外の呼吸筋が弛緩するため）、③したがって、夜間の低換気が先行し、日中は保たれる時期がある、④症状＝起床時の頭痛、日中の傾眠、集中力の低下、悪夢、そして夜間の覚醒、⑤評価＝夜間の酸素飽和度と経皮二酸化炭素分圧の測定、血液ガス分析、そして呼吸機能検査（努力性肺活量）、⑥非侵襲的陽圧換気療法を、夜間から導入する。多職種連携＝①訪問看護師の役割＝ア）医療的な視点から状態を評価する、イ）他の職種へ、観察すべき点を具体的に伝える、ウ）情報を集約し、医師へつなぐ、エ）緊急時の対応を共有する、②訪問介護（ホームヘルパー）＝生活の援助（食事、清潔、排泄、そして家事）。医療行為は行えないが、痰の吸引と経管栄養は、研修を受けた者が、一定の条件のもとで行える、③伝え方＝ア）専門用語を避ける、イ）具体的に伝える（「いつもより眠そうで、声をかけても反応が鈍い」）、ウ）連絡の基準と手段を決める、エ）迷ったら連絡してよいと伝える、オ）連絡を受けたら、必ず結果を返す（次の観察につながる）、④退院前カンファレンス＝関わる全員が、同じ情報を持ち、役割と連絡の経路を確認する場になる。
間違えやすい考え方
共有すべき変化を問う型で、誤肢が起こりうるが局所の問題である。生命に直結するかで切る。
5分で振り返る
①この患者は、傾眠傾向が著明となったことを契機に換気療法が導入された。傾眠は、換気が不十分で二酸化炭素が貯留していることの現れ。②再び傾眠が現れれば、機器の不具合、使用時間の不足、呼吸機能のさらなる低下のいずれかを示す。③毎日昼に接する訪問介護の担当者は、この変化に最も早く気づける。④高二酸化炭素血症の症状＝起床時の頭痛、傾眠、集中力の低下、発汗、顔面紅潮、羽ばたき振戦、進行すると二酸化炭素ナルコーシス。⑤酸素飽和度は高二酸化炭素血症を反映しない。酸素飽和度だけで換気を評価しない。⑥神経筋疾患では、夜間、とくにレム睡眠期に低換気が悪化する。⑦眼の充血はマスクからの漏れ、口腔内の乾燥は加温加湿の不足で生じうるが、生命には直結しない。⑧他職種へは「何かあったら」ではなく「こうなったら連絡してください」と具体的に伝える。⑨連絡を受けたら、必ず結果を返す。
1分チェック
- 換気療法中に傾眠が現れたら。→ 二酸化炭素の貯留を疑う（酸素飽和度では分からない）。
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