次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（88歳、男性）は、10年前に脳梗塞〈cerebralinfarction〉を発症し左半身麻痺の後遺症がある。杖歩行はでき、要介護2で介護保険サービスを利用中である。Aさんが最近食欲がなく、水分もあまり摂らず、いつもと様子が違うことを心配した妻がAさんに付き添って受診した。身体所見：呼びかけに対して返答はあるが反応はやや遅い。麻痺の症状に変化はない。バイタルサインは、体温37.5℃、呼吸数20/分、脈拍100/分、血圧140/60mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉98%（roomair）。検査所見：赤血球410万/μL、白血球6,800/μL、Ht50%、総蛋白6.5g/dL、尿素窒素25mg/dL、Na150mEq/L、K3.8mEq/L、血糖値110mg/dL、CRP0.01mg/dL。胸部エックス線写真に異常なし。
A さんは入院となり、点滴静脈内注射が開始された。入院当日の夜間、A さん は｢ここはどこか、家に帰る｣などと言い、点滴ラインを触ったり杖を使わずにトイ レに1人で行こうとしたりして落ち着かず、ほとんど眠っていなかったと夜勤の看 護師から日勤の看護師に申し送りがあった。 日勤でA さんを受け持つ看護師の対応として適切なのはどれか。2つ選べ。
公式正答：1・4
解説
入院当日の夜間に「ここはどこか、家に帰る」と言い、点滴ラインを触り、杖を使わずに1人でトイレへ行こうとして落ち着かず、ほとんど眠っていなかった88歳男性への対応を問う。時計を見える場所に置くことと、点滴ラインが視界に入らないようにすることの2つである。
この問題で問われていること
せん妄への環境の調整を、具体的に選べるか。
しくみから理解する
この患者に起きているのはせん妄になる。①急に発症し、②夜間に悪化し、③見当識の障害（ここはどこか）と、④注意の障害、⑤睡眠と覚醒のリズムの乱れ、を伴う。誘因は、①脱水、②入院という環境の変化、③点滴という身体の拘束、④睡眠の障害になる。対応の柱は、①見当識を助ける情報を与えること（時計、カレンダー、窓からの光、日付と場所を繰り返し伝える）と、②不要な刺激と、行動のきっかけとなるものを減らすこと（点滴ラインが目に入れば触りたくなる。衣類の下を通す、視界から外す）になる。
選択肢ごとの確認
主治医に退院について相談することは適切でない。①せん妄は、身体の状態が改善すれば多くは回復する、②この患者は脱水の治療中であり、③治療を中断すれば、せん妄はさらに悪化する。「家に帰る」という訴えは、症状の現れであり、退院の希望として扱うものではない。
日中にスタッフステーションで過ごしてもらうことも適切でない。①スタッフステーションは、人の出入り、音、そして電話が絶えず、②刺激が多く、③せん妄を悪化させる、④加えて、本人の尊厳を損なう（見張られる場所に置かれる）。日中は、静かな環境で、しかし孤立させず、必要に応じて見守る。
日中に病室のカーテンを閉めておくことは誤りである。①昼夜のリズムを整えることが、せん妄の対応の基本になる、②日中に自然光を取り入れ、③夜間は暗く静かにする、④カーテンを閉めれば、昼夜の区別がつかなくなり、症状を悪化させる。
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混同しやすいポイント
誤肢は、①症状を希望と取り違える、②刺激を増やす、③昼夜のリズムを乱す、の3つになる。せん妄への対応は、①原因を治す、②誘因を減らす、③環境を整える（見当識、光、音、なじみのもの）、④生活のリズムを整える、⑤安全を確保する、⑥薬は最小限に、の6つになる。
理解を深める
せん妄を整理する。定義＝急性に発症する、意識と注意の障害を主とする症候群。特徴＝①急性の発症（数時間から数日）、②日内変動（夕方から夜間に悪化する。夜間せん妄）、③注意の障害、④見当識の障害、⑤思考の混乱と、まとまりのない会話、⑥知覚の障害（幻視が多い）、⑦睡眠と覚醒のリズムの乱れ、⑧精神運動の変化（過活動型＝落ち着かない、興奮、点滴の自己抜去。低活動型＝ぼんやりし、動かない。見落とされやすく、予後が悪い。混合型）、⑨可逆性（原因が除かれれば回復する）。認知症との違い＝①発症＝せん妄は急性、認知症は緩徐、②経過＝せん妄は変動する、認知症は緩やかに進行する、③意識＝せん妄は障害される、認知症は保たれる、④注意＝せん妄で著明に障害される、⑤可逆性＝せん妄は可逆的。ただし、認知症のある人はせん妄を起こしやすく、両者は併存する。三因子＝①準備因子（もともとの脆弱性）＝高齢、認知症、脳血管障害の既往、感覚の障害、フレイル、②誘発因子（きっかけ）＝入院と転居、身体の拘束、点滴とカテーテル、睡眠の障害、疼痛、便秘と尿閉、感覚の遮断（眼鏡と補聴器を外す）、③直接因子（原因）＝脱水と電解質の異常、感染、低酸素、薬剤（睡眠薬、抗コリン薬、オピオイド、ステロイド）、手術、臓器不全、そして離脱（アルコール、ベンゾジアゼピン）。予防と対応＝①原因の治療（この患者では脱水の補正）、②誘発因子を減らす（早期の離床、不要なライン・カテーテルを外す、疼痛の管理、便秘と尿閉への対応、眼鏡と補聴器を使う）、③見当識への支援（時計、カレンダー、日付と場所を伝える、なじみの品を置く、家族の面会）、④昼夜のリズム（日中は自然光を入れ、離床し、活動する。夜は暗く静かに）、⑤環境（静かで、見慣れた配置。頻繁な部屋の移動を避ける）、⑥安全（転倒の予防、ラインの工夫、離床センサー。身体的拘束は、せん妄を悪化させるため、原則として用いない）、⑦薬物は最小限に、必要な場合に限る（抗精神病薬。ベンゾジアゼピンは、せん妄を悪化させるため原則として用いない。ただしアルコール離脱を除く）、⑧家族への説明（多くは原因の改善とともによくなることを伝える。ただし遷延することや一部が残ることもあるため、経過をみていく必要があることも併せて伝える。家族の不安と衝撃は大きい）。この患者の危険＝杖を使わずに歩こうとしており、転倒と骨折の危険が高い。左半身麻痺があり、環境も不慣れになる。
間違えやすい考え方
対応を2つ選ぶ型で、誤肢が症状を希望と取り違える・刺激を増やす・リズムを乱すものである。見当識と刺激で切る。
5分で振り返る
①この患者はせん妄。急に発症し、夜間に悪化し、見当識の障害、注意の障害、睡眠と覚醒のリズムの乱れを伴う。②誘因＝脱水、入院という環境の変化、点滴、睡眠の障害。③対応＝見当識を助ける情報（時計、カレンダー、日付と場所を伝える）と、行動のきっかけとなるものを減らす（点滴ラインを視界から外す）。④「家に帰る」は症状の現れであり、退院の希望として扱わない。⑤スタッフステーションは刺激が多く、せん妄を悪化させ、尊厳も損なう。⑥日中にカーテンを閉めれば、昼夜の区別がつかなくなる。日中は自然光を入れる。⑦せん妄の三因子＝準備因子、誘発因子、直接因子。⑧低活動型は見落とされやすく、予後が悪い。⑨身体的拘束とベンゾジアゼピンは、せん妄を悪化させるため原則として用いない。
1分チェック
- 夜間のせん妄には。→ 時計を見える場所に。点滴ラインは視界から外す。
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