次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（88歳、男性）は、10年前に脳梗塞〈cerebralinfarction〉を発症し左半身麻痺の後遺症がある。杖歩行はでき、要介護2で介護保険サービスを利用中である。Aさんが最近食欲がなく、水分もあまり摂らず、いつもと様子が違うことを心配した妻がAさんに付き添って受診した。身体所見：呼びかけに対して返答はあるが反応はやや遅い。麻痺の症状に変化はない。バイタルサインは、体温37.5℃、呼吸数20/分、脈拍100/分、血圧140/60mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉98%（roomair）。検査所見：赤血球410万/μL、白血球6,800/μL、Ht50%、総蛋白6.5g/dL、尿素窒素25mg/dL、Na150mEq/L、K3.8mEq/L、血糖値110mg/dL、CRP0.01mg/dL。胸部エックス線写真に異常なし。
入院から1週が経過し、A さんのバイタルサインなどは正常となり、食事も摂 取できるようになった。A さんの妻は｢先生からそろそろ退院できるといわれまし たが、夫はほとんどベッド上で過ごしており、トイレまで歩けそうにありません。 これで退院できるか不安です｣と看護師に話した。現在のA さんの日常生活動作 〈ADL〉は、起立時にふらつきがみられ、歩行は不安定である。ポータブルトイレ を使用して排泄している。 現在のA さんの状況から、退院に向けて看護師が連携する者で適切なのはどれ か。2つ選べ。
公式正答：4・5
解説
入院から1週で全身状態は改善したが、起立時にふらつきがあり歩行が不安定で、ポータブルトイレを使用している88歳男性について、退院に向けて看護師が連携する職種を問う。理学療法士と介護支援専門員の2つである。
この問題で問われていること
いまの困りごとから、必要な職種を導けるか。
しくみから理解する
この患者の困りごとは、①入院前は杖歩行ができていたが、②1週の臥床により、起立時のふらつきと歩行の不安定さが生じ、③トイレまで歩けない、になる。すなわち、廃用症候群による移動能力の低下になる。したがって、①理学療法士＝起立と歩行の訓練、筋力とバランスの評価、住環境に応じた動作の指導、②介護支援専門員＝要介護2で既に介護保険サービスを利用中であり、状態の変化に応じてケアプランを見直し、必要なサービス（訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション、福祉用具、住宅改修、訪問介護）を調整する、の2つが必要になる。
選択肢ごとの確認
薬剤師は、この場面で優先される連携先ではない。薬剤の管理と指導は重要だが、いま問題になっているのは移動能力になる。
民生委員は、地域の相談役として、見守りと福祉サービスへのつなぎを担うが、①この患者は既に介護保険サービスを利用しており、②専門的な調整は介護支援専門員が担う。
管理栄養士も、この場面で優先されない。食事は摂取できるようになっているが、栄養状態が回復したかどうかは、この記述だけでは判断できない。1週間前まで食欲低下と水分摂取の不足が続いており、体重、血清アルブミン、実際の摂取量による評価がまだ示されていない。この場面で優先されないことと、栄養上の問題が解消したことは別である。
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混同しやすいポイント
誤肢は、いずれも関わりうる職種だが、①いまの困りごとに直結しない。連携する職種を選ぶ問いでは、①いま何が問題か、②誰がそれを解決できるか、の2つを照らし合わせる。加えて、既に利用しているサービスと担当者がいる場合、その人を通じて調整することが基本になる。
理解を深める
高齢者の退院支援と廃用症候群を整理する。廃用症候群＝安静と不活動により生じる、全身にわたる機能の低下。①筋力の低下（1週間の臥床で10〜15%低下する。高齢者ではさらに速い）、②関節の拘縮、③骨密度の低下、④起立性低血圧（自律神経の調節能力の低下）、⑤心肺機能の低下、⑥褥瘡、⑦深部静脈血栓、⑧便秘、⑨尿路感染と尿路結石、⑩食欲の低下と低栄養、⑪認知機能の低下、せん妄、そして意欲の低下、⑫誤嚥性肺炎。予防＝①早期離床（入院したその日から）、②必要最小限の安静、③日中は臥床させない、④座位と立位の時間を作る、⑤自分でできることは自分で行ってもらう、⑥トイレへ歩いて行く（排泄の自立は、生活の質と機能の維持に直結する）、⑦関節可動域訓練、⑧栄養、⑨リハビリテーションの早期の開始。退院支援＝①入院時から始める（入院前の生活と、どこへ帰るかを、最初に把握する）、②本人と家族の意向を確認する、③退院後の生活を具体的に描く（どこで、誰と、どう暮らすか。トイレはどこか、段差はあるか、誰が支えるか）、④必要な支援を整える（サービス、福祉用具、住宅改修、医療の継続）、⑤多職種でカンファレンスを行う、⑥退院前訪問（自宅の環境を実際に見る）、⑦地域の関係者へ引き継ぐ（介護支援専門員、訪問看護、かかりつけ医）、⑧退院後の確認。関わる職種＝①医師、②看護師、③理学療法士（起立、歩行、移動、筋力、バランス）、④作業療法士（日常生活動作、上肢の機能、認知機能、そして家事と趣味）、⑤言語聴覚士（嚥下、言語）、⑥管理栄養士（栄養の評価と指導）、⑦薬剤師（服薬の整理と指導。とくに多剤併用の見直し）、⑧医療ソーシャルワーカー（制度、経済、そして退院先の調整）、⑨介護支援専門員（ケアプランの作成と、サービスの調整。地域における要）、⑩退院支援看護師。この患者への具体的な支援＝①理学療法士による起立と歩行の訓練、②介護支援専門員によるケアプランの見直し（訪問リハビリテーション、福祉用具＝手すりと歩行器、住宅改修＝手すりの設置と段差の解消、そして必要に応じた訪問介護の追加）、③妻への説明と支援（88歳の夫を支える妻の負担。妻自身の年齢と健康も考慮する）、④再入院の予防（脱水の再発を防ぐ飲水の工夫、体調の変化に早く気づく仕組み）。
間違えやすい考え方
連携先を2つ選ぶ型で、誤肢が関わりうるが直結しない職種である。いまの困りごとで切る。
5分で振り返る
①この患者の困りごとは、1週の臥床による廃用症候群で、起立時のふらつきと歩行の不安定さ、トイレまで歩けないこと。②理学療法士＝起立と歩行の訓練、筋力とバランスの評価、動作の指導。③介護支援専門員＝要介護2で既にサービス利用中。状態の変化に応じてケアプランを見直し、訪問リハビリテーション、福祉用具、住宅改修を調整する。④薬剤師、民生委員、管理栄養士も関わりうるが、いまの困りごとに直結しない。⑤廃用症候群＝1週間の臥床で筋力が10〜15%低下する。高齢者ではさらに速い。⑥他に、関節拘縮、起立性低血圧、褥瘡、深部静脈血栓、便秘、低栄養、認知機能の低下、誤嚥性肺炎。⑦予防＝早期離床、日中は臥床させない、トイレへ歩いて行く。⑧退院支援は入院時から始める。⑨妻自身の年齢と健康も考慮する。
1分チェック
- 臥床で歩けなくなったら。→ 理学療法士（訓練）と介護支援専門員（サービスの調整）。
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