次の文を読み、問いに答えよ。Aちゃん（6か月、女児）は両親と3人暮らし。母親と小児科外来に来院した。母親は｢Aは昨日高さ30cmのソファから転落して泣いていました。今朝になっても痛いのか右手を動かさないので受診しました｣と看護師に話した。看護師が身体計測のためAちゃんの服を脱がせると、顔面、頭部と体幹に最近できた紫斑と、生じてから時間が経った紫斑が複数あった。さらに、両足に多数の円形の熱傷痕があった。Aちゃんは身長66.5cm（50パーセンタイル）、体重6.0kg（3パーセンタイル未満）であった。母親は看護師に｢Aは毎晩夜泣きをするし、夫もAにはイライラさせられています｣と話した。看護師は虐待の可能性があると考えて対応することとし、母子分離を図ることとなった。
このときの看護師の対応で適切なのはどれか。
公式正答：4
解説
複数の新旧の紫斑、両足の多数の円形熱傷痕、体重3パーセンタイル未満という所見から虐待の可能性を考え、母子分離を図ることとなった場面での看護師の対応を問う。プライバシーを保護できる個室で話を聞くと伝えることである。
この問題で問われていること
疑いの段階で、関係を保ちながら情報を得る方法を選べるか。
しくみから理解する
この場面では、①虐待が疑われる所見が複数あり、②母子分離という重大な対応に進むところにある。個室で話を聞くことには、複数の意味がある。①母親が、他者の目を気にせず話せる、②母親自身の困難（夜泣き、夫のいらだち）を語る機会になる、③外来という開かれた場で虐待の話題を持ち出すことによる、母親の混乱と、他の患者への影響を避けられる、④子どもの安全を確保しながら、丁寧に事実を確認できる。加えて、この時点では虐待は「疑い」であり、断定も追及もせず、まず話を聴く姿勢を保つことが、その後の支援の入口になる。
選択肢ごとの確認
虐待にあたることを伝えることは適切でない。虐待の判断は、医療者が単独で行うものではなく、児童相談所が調査と評価を行って判断する。断定して伝えれば、母親は防衛的になり、以後の情報が得られなくなり、受診も途絶える。子どもの安全にとって不利益になる。
乳児期に起こりやすい事故について説明することも適切でない。この事例の所見（新旧の紫斑が複数、両足の多数の円形熱傷痕、著しい体重の増加不良）は、事故では説明できないものになる。加えて、生後6か月で寝返りができる程度の児が、自ら多数の円形熱傷を負うことはない。事故として扱うことは、虐待を見逃すことになる。
児童相談所に通告することへの母親の同意を得ることも誤りになる。児童虐待の防止等に関する法律により、虐待を受けたと思われる児童を発見した者は、速やかに通告しなければならない。これは義務であり、保護者の同意は要件ではない。同意を求めることで、通告が遅れ、また児が連れ去られる危険もある。加えて、通告は守秘義務違反に当たらない。
母親の代わりに父親が面会できると伝えることも適切でない。父親も「イライラさせられている」と語られており、加害者である可能性を否定できない。面会の可否は、児童相談所と医療機関が、児の安全を最優先に判断する。
もっと詳しく読む
混同しやすいポイント
誤肢は、①断定する、②事故として扱う、③同意を求める、④安全の確認を欠く面会を認める、の4つになる。判断の基準は「子どもの安全が守られるか」と「その後の支援につながるか」の2つになる。個室での傾聴だけが、両方を満たす。
理解を深める
児童虐待への対応を整理する。種類＝身体的虐待、性的虐待、ネグレクト、心理的虐待（面前での配偶者への暴力を含む）。疑う所見＝①受傷の説明と所見が合わない、②受傷から受診までの時間が長い、③新旧の傷が混在する、④通常は打撲しない部位の傷（耳、頸部、腋窩、大腿内側、殿部、体幹）、⑤形の整った熱傷痕（たばこによる円形、境界の明瞭な熱傷）、⑥骨折の既往が繰り返される、⑦体重の増加不良と発育の遅れ、⑧不衛生、⑨予防接種と健診の未受診、⑩子どもの様子（表情が乏しい、過度に警戒する、または誰にでも無差別に接近する、痛みを訴えない）、⑪保護者の様子（説明が変わる、子どもへの関心が乏しい、責める言葉、育てにくさの訴え）。通告＝①児童虐待を受けたと思われる児童を発見した者は、速やかに市町村、都道府県の福祉事務所、または児童相談所へ通告しなければならない（義務）、②「思われる」で足り、確証は不要、③保護者の同意は要件ではない、④通告は守秘義務違反に当たらない、⑤通告した者を特定させる情報は漏らしてはならない。医療機関の対応＝①子どもの安全の確保（必要なら入院させて分離する）、②所見の正確な記録（部位、大きさ、色、形、写真。日時と、保護者の説明をそのまま記す）、③院内の虐待対応組織への報告、④児童相談所への通告と連携、⑤保護者への対応（責めない、追及しない、しかし事実を曖昧にもしない。「必要な検査と入院が要る」と説明する）、⑥保護者もまた支援を要する存在として捉える（孤立、経済的困難、精神疾患、自身の被虐待歴、育てにくさ）。看護師の役割＝早期に気づくこと、記録すること、そしてつなぐことになる。「確証がないから」と迷って通告が遅れることが、最も避けるべき事態になる。
間違えやすい考え方
対応を問う型で、誤肢が断定・事故扱い・同意を求める・安全確認を欠く面会である。子どもの安全とその後の支援で切る。
5分で振り返る
①この時点では虐待は「疑い」であり、断定も追及もせず、まず話を聴く。②個室は、母親が他者の目を気にせず話せ、母親自身の困難を語る機会になり、丁寧に事実を確認できる。③虐待の判断は児童相談所が調査と評価を行う。医療者が断定して伝えれば、母親は防衛的になり、受診も途絶える。④新旧の紫斑が複数、両足の多数の円形熱傷痕、体重3パーセンタイル未満は、事故では説明できない。⑤通告は義務であり、保護者の同意は要件ではない。「思われる」で足り、確証は不要。守秘義務違反にも当たらない。⑥父親も加害者である可能性を否定できない。面会の可否は児の安全を最優先に判断する。⑦記録は、部位、大きさ、色、形、写真、日時、そして保護者の説明をそのまま残す。⑧最も避けるべきは、確証がないと迷って通告が遅れることになる。
1分チェック
- 虐待が疑われる場面では。→ 個室で話を聞く（断定せず、通告に同意は不要）。
この問題に対応する教材の確認中です。