次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（64歳、男性、外国籍）は、1年前に日本に移住し、娘（36歳、会社員）と娘の夫（42歳、会社員、日本人）と3人家族である。娘の夫は海外に長期出張中で、娘は日本語での簡単な日常会話はできるが、Aさんはほとんど日本語が理解できない。Aさんは、2か月前から時々腰痛があり、市販薬で様子を見ていたが、徐々に腰痛が強くなり、娘に付き添われて受診した。検査の結果、肺癌〈lungcancer〉と診断され、胸膜と腰椎への転移が見つかり、疼痛コントロールの目的で入院した。
入院後、医療従事者との日常会話は、電子端末による翻訳を活用している。疼痛 に対しては、モルヒネ徐放製剤の内服が開始され、レスキュードーズとして、モル ヒネ速放製剤の内服が指示されている。激しい腰痛が1日に数回あるが、レス キュードーズを使いたくないと話し痛みを我慢している。 看護師の対応で優先度が高いのはどれか。
公式正答：2
解説
モルヒネ徐放製剤を内服中で、激しい腰痛が1日に数回あるがレスキュードーズを使いたくないと話し痛みを我慢している患者への対応を問う。使いたくない理由を確認することである。
この問題で問われていること
行動の背景にある考えを確かめることの優先度を判断できるか。
しくみから理解する
痛みがあるのにレスキュードーズを使わないという行動には、必ず理由がある。よくあるのは、麻薬に対する誤解（依存症になる、命を縮める、最後の手段だから今使うと後で効かなくなる）、副作用への不安（眠気、便秘、悪心）、我慢が美徳という価値観、迷惑をかけたくないという遠慮、費用への心配、そして言葉の壁による使い方の理解不足である。理由によって必要な対応は全く異なる。誤解であれば説明が要り、副作用であれば対策が要り、使い方が分からないのであれば具体的な指導が要る。まず理由を確かめなければ、適切な対応を選べない。
選択肢ごとの確認
「無理に使う必要はない」と伝えることは、痛みを我慢する状態を容認することになる。痛みの緩和は終末期の医療の中心であり、放置すれば睡眠、食事、活動、気分のすべてが損なわれる。理由を確かめずに撤退する対応になる。
使い方の説明は、理由が「使い方が分からない」場合には有効である。しかしこの事例では「使いたくない」と意思を示しており、知識の不足だけが理由とは限らない。理由を確かめる前に説明を始めると、本人の考えを聞かないまま指導する形になる。
疼痛スケールの記載は、痛みの評価と共有に有用な方法である。しかし今の課題は、評価がないことではなく、薬を使わないことにある。記載を勧めても、使いたくない理由は明らかにならない。
もっと詳しく読む
混同しやすいポイント
誤肢はいずれも、それ自体は適切な看護行為である。判断の軸は順序にあり、まず本人の考えを理解する（アセスメント）ことが、あらゆる介入に先立つ。この患者は日本語がほとんど理解できず、電子端末による翻訳で日常会話をしている状態であり、そもそも説明が正しく伝わっていない可能性もある。理由の確認は、その点を明らかにするうえでも必要になる。
理解を深める
がん疼痛にオピオイドを適切に使用しても、依存症が絶対に起こらない、耐性や効果減弱が起こらないとは言えない。耐性、身体依存、オピオイド使用障害を区別し、開始前と継続中にリスク、鎮痛効果、機能、有害事象、予定外使用を評価する。個別に滴定し、便秘予防、悪心・眠気、保管と廃棄を説明する。
間違えやすい考え方
『優先度が高い対応』を問う型で、誤肢もすべて適切な行為である。アセスメントが介入に先立つ順序で切る。
5分で振り返る
①耐性・身体依存・オピオイド使用障害を区別する。②適正使用でもリスクをゼロとは言わない。③疼痛と機能、有害事象、予定外使用を継続評価する。④最小有効量へ個別滴定し、便秘予防を行う。⑤安全な保管・廃棄と緊急症状を説明する。
1分チェック
- 薬を使いたくないと言う患者にまず何をするか。→ 使いたくない理由を確認する（対応は理由によって変わる）。
この問題に対応する教材の確認中です。