半座位で頸静脈怒張がみられるのはどれか。
公式正答：1
解説
半座位で頸静脈怒張がみられるものを問う。右心不全である。
この問題で問われていること
所見が示す血行動態を、どちら側の心不全かと結びつけられるか。
しくみから理解する
右心不全では、右心室のポンプ機能が低下し、全身から戻ってくる血液を十分に肺へ送り出せない。その結果、右房圧と中心静脈圧が上昇し、体循環系に血液がうっ滞する。頸静脈は右房に直接つながっているため、この圧の上昇がそのまま反映され、怒張として観察される。仰臥位では健常者でも頸静脈が見えることがあるため、上半身を45度程度起こした半座位で観察するのが原則で、この体位で怒張していれば静脈圧の上昇を示す。ほかに、下腿の浮腫、肝腫大、腹水、体重増加、食欲不振（消化管のうっ血による）がみられる。
選択肢ごとの確認
熱傷では、血管透過性の亢進により大量の体液が血管外へ漏出し、循環血液量が減少する。したがって静脈圧は低下し、頸静脈は虚脱する。方向が逆である。
大量の出血により循環血液量が急激に減少する。出血性ショックとなり、頻脈、血圧低下、皮膚の蒼白と冷感が現れ、頸静脈は虚脱する。
血管拡張と血管透過性の亢進により、相対的に循環血液量が不足する。血液分布異常性ショックであり、頸静脈は怒張しない。ただし気道の閉塞や気管支の攣縮による呼吸困難が主症状となる。
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混同しやすいポイント
ショックの分類と頸静脈の所見を結びつけると整理しやすい。頸静脈が怒張する＝心原性ショック（右心不全）、閉塞性ショック（心タンポナーデ、緊張性気胸、肺塞栓）。頸静脈が虚脱する＝循環血液量減少性ショック（出血、熱傷、脱水）、血液分布異常性ショック（アナフィラキシー、敗血症、神経原性）。頸静脈は、体内に入れずに中心静脈圧を推定できる貴重な窓であり、この一点でショックの型を大きく絞り込める。
理解を深める
左心不全と右心不全の症状を対で整理する。左心不全＝肺うっ血による労作時呼吸困難、起坐呼吸、発作性夜間呼吸困難、湿性ラ音、ピンク色の泡沫状痰。右心不全＝体循環うっ血による頸静脈怒張、下腿浮腫、肝腫大、腹水、体重増加。左心不全が続くと肺高血圧を介して右心不全に至るため、実際には両心不全となることが多い。右心不全の単独の原因としては、肺性心（COPD、間質性肺炎）、肺塞栓症、右室梗塞がある。看護では、毎日同じ条件での体重測定（体液量の変化を最も鋭敏に捉える）、水分と塩分の管理、浮腫のある皮膚の保護、安楽な体位、活動と休息のバランスを扱う。体重が数日で2kg以上増えたら受診する、といった具体的な目安を伝えることが再入院の予防につながる。
間違えやすい考え方
所見の原因を問う型で、誤肢がすべて静脈圧が低下する病態である。ショックの型と頸静脈の所見を対応づける。
5分で振り返る
①右心不全＝体循環うっ血→頸静脈怒張、下腿浮腫、肝腫大、腹水。②観察は45度程度の半座位で行う。③左心不全＝肺うっ血→呼吸困難、起坐呼吸、湿性ラ音。④熱傷・出血・アナフィラキシーは循環血液量の減少や血管拡張で頸静脈は虚脱。⑤怒張するのは心原性と閉塞性ショック（心タンポナーデ、緊張性気胸、肺塞栓）。⑥毎日の体重測定が体液量の指標。
1分チェック
- 半座位で頸静脈が怒張するのは何を示すか。→ 中心静脈圧の上昇（右心不全）。
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