問153
「26歳の女性。なで肩で痩せている。主訴は右上肢全体の持続的なだるさ。腱反射は正常、スパーリングテスト、エデンテスト、ライトテストは陰性、アドソンテストは陽性。」進行した際の症状として最も適切なのはどれか。
この問題の分類段階3 応用症例や条件を判断材料にする問題
正答：1
正答：1
なで肩で痩せた女性、上肢全体のだるさ、アドソンテストだけ陽性。斜角筋症候群で鎖骨下動脈が圧迫される型なので、進行すれば血行障害としてレイノー現象が出る。正答は1。
陽性となったテストから圧迫される部位と組織（血管か神経か）を特定し、進行した際に出る症状を選べるか。
胸郭出口症候群は、腕神経叢と鎖骨下動静脈が首から腋窩へ抜ける途中で圧迫される病態で、どこで圧迫されるかによって、斜角筋の間で挟まれる型、鎖骨と第1肋骨の間で挟まれる型、腕を上げたときに小胸筋の下で挟まれる型に分かれる。アドソンテストは、症状のある側へ頭を回して首を反らせ深呼吸させると前斜角筋と中斜角筋の間が狭まり、鎖骨下動脈が圧迫されて橈骨動脈の拍動が弱まる・消えるかをみるもので、陽性なら斜角筋症候群を示唆する。エデンテスト（肋鎖間隙）とライトテスト（過外転）が陰性なので他の型は除かれ、スパーリングテスト陰性で頸椎椎間孔での神経根症も除かれる。動脈が圧迫される型なので、進行すると上肢の冷感・蒼白といった血行障害が現れ、寒冷や精神的緊張で指が白くなるレイノー現象に至る。
腱反射が正常という記述が、中枢性の病態（筋トーヌス亢進・巧緻運動障害）を消すために置かれている。4つのテストのうち陽性が1つだけという構成なので、陽性のテストが何をみているかを言えれば型が決まる。神経の圧迫が主なら痛みとしびれ、動脈の圧迫が主なら冷感・蒼白・レイノー現象と、進行像が変わる。
胸郭出口症候群の型と誘発テスト：斜角筋症候群＝アドソンテスト（頭部を患側へ回旋し伸展、深呼吸）、肋鎖症候群＝エデンテスト（胸を張り肩を後下方へ引く）、過外転（小胸筋）症候群＝ライトテスト（肩を90度外転・外旋）。いずれも橈骨動脈の拍動の減弱・消失をみる。モーリーテストは鎖骨上窩の圧迫で放散痛をみる。なで肩で頸が長い痩せ型の若い女性に多い。
末梢の圧迫による病態に、中枢性の所見を混ぜる。腱反射正常という一文が鍵。解法は、(1) 陽性テストから圧迫部位を特定、(2) 圧迫される組織が神経か血管かを決める、(3) その組織の障害が進んだ像を選ぶ。
なで肩で痩せた若い女性の上肢のだるさで、アドソンテストだけが陽性なら斜角筋症候群。前斜角筋と中斜角筋の間で鎖骨下動脈が圧迫される型なので、進行すると血行障害が強まりレイノー現象が現れる。筋トーヌス亢進と手指の巧緻運動障害は中枢性の所見で、腱反射が正常な本例では否定される。筋線維束性攣縮は前角細胞の変性を示す別の所見。