問46
中枢性めまいの特徴について正しいのはどれか。
この問題の分類段階2 理解正答の理由や選択肢の違いを整理する問題
正答：1
正答：1
中枢性めまいと末梢性めまいの典型的な比較を問う問題であり、試験上は持続時間が長い傾向を示す選択肢1が公式公表解答である。ただし、持続時間、回転性、強さ、耳症状のいずれか一つだけで中枢性を除外できるという意味ではない。実臨床では発症様式、時間経過、誘因と、症候群に応じた神経学的・眼球運動・歩行所見を統合する。
中枢性めまいと末梢性めまいの特徴を対比させ、中枢性に当てはまる記述を1つ選ぶ問題。
中枢性めまいは脳幹・小脳など中枢前庭系の障害、末梢性めまいは内耳・前庭神経などの障害で生じる。試験上の典型比較では、中枢性は持続が長い傾向、末梢性は回転感や症状が強く耳症状を伴いやすい傾向として整理されるため、公式公表解答の選択肢1を維持する。しかし、これらは除外規則ではない。急性めまいの臨床評価では症状の質よりタイミングと誘因が重視され、強い回転性めまいでも中枢性病変を否定できない。また、末梢性の前庭神経炎や内耳炎でも強い症状が数日で軽くなった後、平衡の回復に2〜6週以上を要することがあり、末梢性を一律に「最長でも数日」とは区切れない。
「試験上の典型」と「臨床上の除外規則」を分ける。中枢性＝弱い・非回転性、末梢性＝最長でも数日、という絶対化はしない。持続時間を含む単独の特徴ではなく、タイミング・誘因と適切な診察所見を組み合わせる。
GRACE-3は、急性めまいを症状の質ではなくタイミングと誘因から、急性前庭症候群（AVS）、自発性反復性めまい（s-EVS）、誘発性反復性めまい（t-EVS）に分けて評価する。AVSで眼振があり、訓練を受けた臨床家が診察する場合にHINTSを用い、眼振がない場合は歩行不安定性を評価する。HINTSが中枢性または判定不能ならMRI/MRAで確認する。HINTSはすべてのめまいに使う自己判定法でも、未訓練者が単独で中枢性を除外する検査でもない。NICEも、良性発作性頭位めまいや起立性低血圧で説明できない突然発症のAVSについて、訓練者によるHINTSを実施できない場合や中枢性所見がある場合は脳卒中経路で緊急評価するよう示している。
典型比較を「必ずそうなる」という診断ルールへ拡張するのが落とし穴である。試験では公式の比較軸に沿って選択肢1を選ぶ一方、臨床では強さ・回転性・持続時間・耳症状の一項目だけで脳卒中などの中枢性原因を除外しない。
①試験上の典型比較では中枢性は長く続く傾向、末梢性は強い回転感や耳症状を伴いやすい傾向と整理する。②これらを臨床の除外規則にしない。症状の質より、発症様式・時間経過・誘因と神経学的、眼球運動、歩行所見を重視する。③HINTSはAVSで眼振があるなど適用条件を満たし、訓練を受けた臨床家が行う場合に限って位置付ける。④末梢性でも経過は可変で、平衡回復が数週以上に及ぶことがあるため、数日の上限を置かない。