問68
労作性狭心症と急性心筋梗塞で、最も違いが明確なのはどれか。
この問題の分類段階2 理解正答の理由や選択肢の違いを整理する問題
正答：1
正答：1
労作性狭心症と急性心筋梗塞を最も明確に区別できる指標を問う。両者は虚血性心疾患という共通基盤を持つが、胸痛の持続時間に決定的な差がある。
労作性狭心症と急性心筋梗塞を最も明確に鑑別できる項目を選ぶ。胸痛持続時間・呼吸困難・放散痛部位・症状出現時刻のうち、両者で差が最も大きいものを判定する。
労作性狭心症の胸痛は『安静のみで数分から15分ほどで消失する』。これに対し急性心筋梗塞の胸痛は『30分以上持続し、しばしば数時間に及ぶ』。心筋が壊死するか否かで持続時間が大きく異なるため、持続時間が最も明確な鑑別点となる。
心筋梗塞でも午前に発症が多く、狭心症も朝の労作時に起こりやすいため『症状出現の時刻』も差があるように見えるが、持続時間の差ほど明確ではない点が紛らわしい。
労作性狭心症は血流が一時的に不足するだけで心筋壊死に至らないため、安静で短時間に回復する。急性心筋梗塞は冠血流途絶(30分以上)で心筋壊死をきたすため、安静やニトログリセリン舌下でも軽快せず長時間持続する。この壊死の有無が持続時間の差を生む。
複数の項目に『多少の差はある』が、設問は『最も違いが明確なもの』を問う。差の有無ではなく差の大きさで比較する点が要点。
虚血性心疾患の鑑別では、胸痛の持続時間(数分〜15分 vs 30分以上)、ニトログリセリンへの反応(軽快する vs しない)、心エコー(壁運動正常 vs 低下)が鍵。持続時間が最も決定的な鑑別点である理由(壊死の有無)まで理解する。