肝性脳症〈hepatic encephalopathy〉の直接 的原因はどれか。
公式正答：2
解説
肝性脳症の直接的原因を問う。アンモニアである。
この問題で問われていること
肝の解毒の働きが失われると何が起こるかを説明できるか。
しくみから理解する
タンパク質が分解されてできるアミノ酸は、代謝の過程でアンモニアを生じる。アンモニアは中枢神経に対して毒性を持つため、通常は肝臓の尿素回路により、毒性の低い尿素へ変えられ、腎から排泄される。肝機能が高度に低下すると、この処理が追いつかず、アンモニアが血中に増えて脳へ達し、意識障害をきたす。これが肝性脳症になる。加えて、門脈と体循環の短絡（側副血行路）があると、腸で生じたアンモニアが肝を通らずに全身へ回るため、同じことが起こる。
選択肢ごとの確認
尿酸は、核酸に含まれるプリン体の代謝の最終産物になる。増えると痛風と尿路結石を起こすが、脳症の原因ではない。
グルコースは、血糖として重要だが、脳症の直接的原因ではない。ただし、肝機能が低下すると糖新生とグリコーゲンの貯蔵が損なわれ、低血糖を起こすことがあり、これも意識障害の原因になる。
ビリルビンは、ヘモグロビンの分解産物になる。増えると黄疸を生じる。新生児では、血液脳関門が未熟なため、間接ビリルビンが脳へ移行して核黄疸を起こすことがあるが、成人の肝性脳症の直接的原因はアンモニアになる。
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混同しやすいポイント
「タンパク質→アンモニア→（肝で）尿素→尿へ」という一本の流れを覚える。この流れのどこが止まるかで、何が起こるかが決まる。誤肢のうち、ビリルビンは「肝と関わる物質」であるため紛らわしいが、生じるのは黄疸であり、脳症ではない（新生児の核黄疸は別）。加えて、血中アンモニア値は肝性脳症の指標として用いられるが、値と症状の重さは必ずしも一致しない点も知っておく。
理解を深める
肝性脳症を整理する。誘因＝①便秘（腸内でアンモニアの産生が増え、吸収の時間も延びる）、②消化管出血（血液がタンパク質としてアンモニアの原料になる）、③タンパク質の過剰摂取、④感染、⑤脱水と電解質の異常（利尿薬による低カリウム血症は、アンモニアの産生を増やす）、⑥便秘を伴う薬剤、⑦アルコール、⑧門脈体循環短絡術の後。症状の程度（昏睡度）＝Ⅰ度（睡眠と覚醒のリズムの逆転、多幸的またはうつ状態。周囲は気づきにくい）、Ⅱ度（見当識の障害、異常行動、羽ばたき振戦、傾眠）、Ⅲ度（強い興奮または傾眠、外的刺激で開眼するが指示に従えない）、Ⅳ度（昏睡。痛み刺激に反応する）、Ⅴ度（深昏睡。痛み刺激にも反応しない）。羽ばたき振戦＝手関節を背屈させると、手が羽ばたくように震える。Ⅱ度で特徴的に現れる。治療＝①誘因の除去（便通の管理、消化管出血への対応、感染の治療、電解質の補正）、②合成二糖類（腸内を酸性にしてアンモニアの産生と吸収を抑え、排便を促す）、③難吸収性の抗菌薬（アンモニアを産生する腸内細菌を減らす）、④分岐鎖アミノ酸製剤、⑤亜鉛の補充。看護＝①意識レベルと羽ばたき振戦の観察（日内の変動があるため、繰り返し確認する）、②便通の管理（1日1〜2回を目安に。便秘は最も多い誘因になる）、③食事（タンパク質は制限しすぎず、分岐鎖アミノ酸を含む栄養剤を用いる。かつての厳しい制限は、栄養状態を悪化させるため見直された）、④安全（転倒、転落、離院。危険な行動）、⑤家族への説明（性格が変わったように見えるが、疾患による症状であることを伝える）、⑥腹水、浮腫、出血傾向、黄疸といった他の症状への対応。
間違えやすい考え方
原因物質を問う型で、誤肢に肝に関わる別の物質（ビリルビン）が置かれる。処理の流れで切る。
5分で振り返る
①タンパク質の代謝で生じるアンモニアは、肝臓の尿素回路で尿素に変えられ、腎から排泄される。②肝機能が高度に低下すると、この処理が追いつかず、アンモニアが脳へ達して意識障害をきたす。③門脈と体循環の短絡があると、腸で生じたアンモニアが肝を通らずに全身へ回る。④尿酸はプリン体の代謝産物（痛風）、ビリルビンはヘモグロビンの分解産物（黄疸）。⑤誘因＝便秘、消化管出血、タンパク質の過剰摂取、感染、脱水と電解質異常（低カリウム血症）、アルコール。⑥羽ばたき振戦は昏睡度Ⅱ度で特徴的に現れる。⑦治療＝誘因の除去、合成二糖類、難吸収性の抗菌薬、分岐鎖アミノ酸製剤。⑧便通の管理（1日1〜2回）が看護の中心。タンパク質は制限しすぎない。
1分チェック
- 肝性脳症の直接的原因は。→ アンモニア（肝の尿素回路が働かない）。
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