A さん（24 歳、男性）は、突然出現した胸痛と呼吸困難があり、外来を受診した。 意識は清明。身長180 cm、体重51 kg、胸郭は扁平である。20 歳から40 本/日の 喫煙をしている。バイタルサインは、体温36.2 ℃、呼吸数20/分（浅い）、脈拍 84/分、血圧122/64 mmHg である。 胸部エックス線写真（別冊No. 1）を別に示す。 A さんの所見から考えられるのはどれか。
公式正答：3
解説
突然の胸痛と呼吸困難があり、身長180cm、体重51kg、扁平な胸郭、喫煙歴のある24歳男性の胸部エックス線写真から考えられることを問う。右肺野の呼吸音は減弱している、である。
この問題で問われていること
気胸の病態から、身体所見を導けるか。
しくみから理解する
この事例は、①若年、②長身でやせ型、③扁平な胸郭、④喫煙、⑤突然の胸痛と呼吸困難という、原発性自然気胸の典型的な特徴を備えている。気胸では、肺の表面にできた嚢胞が破れ、空気が胸腔へ漏れて肺が虚脱する。虚脱した側では、肺へ空気が出入りしなくなるため、呼吸音が減弱または消失する。加えて、打診で鼓音を呈し、胸郭の動きが左右で異なる。
選択肢ごとの確認
抗菌薬の投与が必要とはいえない。気胸は感染症ではない。発熱もなく（体温36.2℃）、抗菌薬の適応にならない。
胸腔ドレナージは禁忌ではない。むしろ、肺の虚脱の程度が大きい場合、症状が強い場合、そして緊張性気胸の場合には、胸腔ドレナージが標準的な治療になる。軽度であれば経過観察と安静で自然に治ることもあるが、禁忌ではない。
胸腔内が腫瘍で占められているとはいえない。24歳という年齢と、突然の発症という経過は、腫瘍ではなく気胸を示す。
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混同しやすいポイント
気胸の身体所見を、機序から導く。①肺が虚脱する＝呼吸音の減弱と消失、②胸腔に空気がたまる＝打診で鼓音、③胸郭の動きが患側で低下、④声音振盪の減弱。加えて、緊張性気胸では、①縦隔が健側へ偏位する、②頸静脈が怒張する、③血圧が低下しショックに至る、④気管が健側へ偏位する、という所見が加わり、直ちに脱気を要する緊急の状態になる。誤肢は、いずれも別の病態を示すものになる。
理解を深める
気胸を整理する。分類＝①原発性自然気胸（基礎疾患のない若年男性に多い。長身でやせ型、喫煙が危険因子。肺尖部のブラ（嚢胞）の破裂による）、②続発性自然気胸（慢性閉塞性肺疾患、肺結核、肺線維症など、基礎疾患がある。高齢者に多く、重症化しやすい）、③外傷性気胸、④医原性気胸（中心静脈穿刺、経皮的肺生検、人工呼吸）、⑤月経随伴性気胸（子宮内膜症に関連。月経の前後に生じる）。緊張性気胸＝胸腔内へ空気が一方向に流入し続け、圧が上がる。縦隔が健側へ偏位し、静脈還流が妨げられて、閉塞性ショックに至る。緊急に脱気（穿刺、そして胸腔ドレナージ）を要する。エックス線を待たず、身体所見で判断して処置する。重症度＝肺尖部が鎖骨より上（軽度）、鎖骨と肺門の間（中等度）、肺門より下（高度）。治療＝①安静と経過観察（軽度）、②胸腔ドレナージ（中等度以上、症状がある場合）、③手術（再発例、両側性、血気胸、持続する空気漏れ。胸腔鏡下でブラの切除と胸膜の癒着を行う）。再発＝原発性自然気胸では、初回の後に3割程度が再発するとされる。看護＝①呼吸状態の観察（呼吸数、呼吸音、酸素飽和度、呼吸困難、チアノーゼ）、②疼痛の管理、③胸腔ドレーンの管理（水封室の呼吸性移動、気泡の有無、排液の量と性状、ドレーンの位置と固定、屈曲と閉塞の防止、挿入部の観察、ドレーンを患者より高くしない、クランプは原則しない、抜去時の対応）、④体位（半座位が呼吸を楽にする）、⑤安静度、⑥禁煙の指導（再発の予防として最も重要）、⑦再発の徴候（突然の胸痛と呼吸困難）を伝え、そのときの受診を促す、⑧気圧の変化に注意する。航空機は画像上の完全治癒を確認してから少なくとも7日間は避ける。スキューバ潜水は、胸膜切除術など確実な再発予防処置後に専門医が適否を評価した場合を除き、原則として恒久的に避ける。
間違えやすい考え方
所見を問う型で、誤肢が別の病態を示すものである。肺が虚脱するという機序で切る。
5分で振り返る
①若年・長身でやせ型・扁平な胸郭・喫煙・突然の胸痛と呼吸困難は、原発性自然気胸の典型。②肺が虚脱するため、患側の呼吸音は減弱または消失し、打診で鼓音、胸郭の動きが低下する。③気胸は感染症ではなく、抗菌薬の適応にならない。④胸腔ドレナージは禁忌ではなく、虚脱が大きい場合と症状が強い場合の標準的な治療になる。⑤緊張性気胸では、縦隔と気管が健側へ偏位し、頸静脈が怒張し、閉塞性ショックに至る。エックス線を待たず身体所見で判断して脱気する。⑥続発性自然気胸は基礎疾患があり、高齢者に多く重症化しやすい。⑦原発性自然気胸は初回の後に3割程度が再発する。⑧禁煙が再発予防として最も重要。治癒後も一定期間、航空機と潜水を避ける。
1分チェック
- 気胸の患側では。→ 呼吸音が減弱し、打診で鼓音を呈する。
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