A ちゃん（11 歳、女児）は、5日前から両側の眼瞼浮腫と急な体重増加があり、 尿量が少ないため来院した。高度の蛋白尿もみられたため入院し、 ネフローゼ症候群 nephrotic syndrome と診断されステロイド治療の方針となった。 現時点でのA ちゃんへの看護で適切なのはどれか。
公式正答：4
解説
眼瞼浮腫、体重増加、乏尿、高度の蛋白尿でネフローゼ症候群と診断され、ステロイド治療の方針となった11歳女児への看護を問う。一時的に満月様顔貌になることを説明することである。
この問題で問われていること
治療に伴う外見の変化を、事前に伝えることの意味を説明できるか。
しくみから理解する
副腎皮質ステロイド薬の投与により、脂肪の分布が変化し、顔が丸くなる（満月様顔貌）。この変化は、思春期に差しかかる年齢の子どもにとって、強い心理的な負担になる。事前に説明しておかなければ、①「別の病気になった」という不安、②鏡を見ることへの苦痛、③友人に会いたくないという気持ち、④自己判断での服薬の中止、を招きうる。あらかじめ、①治療による一時的な変化であること、②薬を減らせば元に戻ること、を伝えることが、治療の継続と心理的な支えの両方につながる。
選択肢ごとの確認
浮腫と乏尿だけで血管内容量過剰とは断定できない。ネフローゼでは血管内低容量、正常、過剰のいずれもあり得るため、循環所見、血圧、腎機能、ナトリウム等で体液量を評価する。水分制限は一律ではなく、重度浮腫や低ナトリウム血症などの条件と治療計画に基づいて個別に判断する。
病院内を散歩して良いと伝えることも、この時点では適切でない。発症の急性期で高度の浮腫がある間は、安静が必要になる。安静により腎血流が保たれ、また浮腫の悪化を防ぐ。加えて、ステロイドの投与中は感染しやすいため、人の多い場所を避ける。症状が改善すれば、段階的に活動を広げる。
糖分の摂取制限があることを伝えることも、この時点の中心ではない。ステロイドにより血糖が上がることはあるが、小児ネフローゼ症候群の食事で中心になるのは、塩分の制限（浮腫がある間）になる。かつて行われたタンパク質の制限は、現在は行わない（成長への影響を考え、標準的な量を確保する）。
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混同しやすいポイント
誤肢は、①水分、②活動、③食事の内容について、いずれも急性期の管理と異なることを述べている。この時期の管理は、①安静、②塩分の制限、③ステロイドの確実な投与、④感染の予防、⑤浮腫と体重の観察、になる。正答は、これらとは別に、治療に伴う変化を事前に伝えるという、心理的な支援の視点になる。
理解を深める
小児ネフローゼ症候群を整理する。定義＝高度の蛋白尿（夜間蓄尿で40mg/時/平方メートル以上、または早朝尿の蛋白クレアチニン比2.0以上）と、低アルブミン血症（血清アルブミン2.5g/dL以下）を認めるもの。小児では、90%以上が特発性（一次性）で、そのうち大部分が微小変化型になる。ステロイドによく反応するが、再発を繰り返すことが多い。症状＝①浮腫（眼瞼から始まり、下腿、陰部、全身へ。体重の増加として現れる）、②乏尿、③腹水と胸水、④食欲不振と腹痛、⑤易感染性（免疫グロブリンが尿へ失われる）、⑥血栓症（凝固因子のバランスが崩れる）。治療＝①副腎皮質ステロイド薬（第一選択。反応をみて漸減する）、②再発例と難治例では免疫抑制薬、③利尿薬とアルブミン（高度の浮腫がある場合、慎重に）、④活動と食事（急性期も不動を避け、状態に応じて安全な身体活動を支える。中等度以上の浮腫では塩分を制限し、水分は体液量、低ナトリウム血症、浮腫の程度に応じて個別に判断する）、⑤感染の予防。ステロイドの副作用＝満月様顔貌、中心性肥満、食欲の亢進、易感染性、高血糖、高血圧、骨粗鬆症、成長の抑制、皮膚線条、にきび、精神症状（不眠、興奮、抑うつ）、白内障と緑内障、消化性潰瘍、副腎機能の抑制。とくに小児では、成長への影響と、外見の変化に伴う心理的な負担が重要になる。看護＝①浮腫の観察（部位、程度、体重、腹囲、水分出納）、②感染の予防（手洗い、面会の制限、口腔ケア、皮膚のケア。浮腫のある皮膚は損傷しやすい）、③血栓予防のため不動を避け、全身状態に応じた安全な日常活動を支える、④食事（塩分の制限、成長に必要な栄養）、⑤服薬の確実な実施と、自己判断での中止をしないことの説明（急な中止は副腎不全を招く）、⑥外見の変化への心理的な支援、⑦学校生活への復帰の支援（学校への説明、体育の参加、感染への配慮）、⑧再発の徴候（浮腫、体重の増加、尿の泡立ち）と、家庭での尿検査の方法の指導、⑨家族への支援（長期の経過と、再発への不安）。
間違えやすい考え方
看護を問う型で、誤肢が急性期の管理と異なるものである。事前に伝えるという心理的支援の視点で切る。
5分で振り返る
①ステロイドにより脂肪の分布が変化し、顔が丸くなる（満月様顔貌）。思春期の子どもには強い心理的負担になる。②事前に、一時的な変化であること、薬を減らせば元に戻ることを伝える。説明がないと、不安、苦痛、そして自己判断での中止を招く。③浮腫と乏尿がある間は、水分と塩分を医師の指示にもとづいて制限する。水分摂取は促さない。④急性期は安静が必要。加えてステロイドにより感染しやすく、人の多い場所を避ける。⑤食事で中心になるのは塩分の制限。タンパク質の制限は、成長への影響を考え現在は行わない。⑥小児では90%以上が特発性で、大部分が微小変化型。ステロイドによく反応するが再発を繰り返す。⑦ステロイドの急な中止は副腎不全を招く。⑧再発の徴候＝浮腫、体重の増加、尿の泡立ち。家庭での尿検査を指導する。
1分チェック
- ステロイド治療の前に伝えるのは。→ 一時的に満月様顔貌になること（薬を減らせば戻る）。
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