介護保険制度におけるケアマネジメントで適切なのはどれか。
公式正答：4
解説
介護保険制度におけるケアマネジメントで適切なものを問う。モニタリングの結果に基づき介護サービス計画の修正を行う、である。
この問題で問われていること
ケアマネジメントが循環する過程であることを理解しているか。
しくみから理解する
ケアマネジメントは、①相談と受付、②アセスメント（課題の分析）、③計画の作成（原案）、④サービス担当者会議、⑤計画の決定と交付、⑥サービスの実施、⑦モニタリング（実施の状況と効果の確認）、という流れをたどり、モニタリングの結果にもとづいて再びアセスメントへ戻り、計画を修正する。利用者の状態、家族の状況、そして環境は変化するため、計画は固定されたものではない。したがって、モニタリングにもとづく修正は、この仕組みの中核になる。
選択肢ごとの確認
家族の介護能力をアセスメントに含めないことは誤りになる。在宅の生活は、本人の状態だけでなく、誰がどこまで担えるかによって成り立つ。家族の健康、就労、同居の有無、介護への意向、そして負担の程度は、必ず把握する。加えて、家族自身も支援の対象になる。
介護支援専門員が要介護状態区分を判定するのではない。認定調査を担当することはあるが、判定は、一次判定（計算による）と、二次判定（介護認定審査会による審査）を経て、市町村が認定する。
利用者が介護サービス計画を作成することはできる。自ら作成する場合を「セルフケアプラン」といい、市町村へ届け出て利用する。実際には介護支援専門員に依頼する場合が大部分だが、制度上は可能になる。
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混同しやすいポイント
誤肢は、①アセスメントの範囲、②判定の主体、③作成の主体という3点を誤っている。ケアマネジメントの原則は、①本人の意向を中心に置く、②本人と家族、そして環境を含めて総合的に把握する、③本人が自ら決められるよう支える、④サービスを当てはめるのではなく、生活の課題から組み立てる、⑤継続して見直す、になる。
理解を深める
ケアマネジメントを整理する。介護支援専門員の役割＝①相談、②課題の分析（アセスメント。国が定める23項目の課題分析標準項目にもとづく）、③居宅サービス計画の作成、④サービス担当者会議の開催（本人、家族、そしてサービスの提供に関わる者が集まり、計画について意見を交わす）、⑤サービス事業者との連絡調整、⑥給付の管理、⑦モニタリング（原則として月1回以上、居宅を訪問して面接し、記録する）、⑧再アセスメントと計画の変更、⑨要介護認定の申請の代行と、更新の支援、⑩苦情への対応、⑪地域の資源の把握と活用。計画に記載する事項＝①利用者と家族の生活に対する意向、②総合的な援助の方針、③生活全般の解決すべき課題（ニーズ）、④長期目標と短期目標、⑤サービスの種類、内容、頻度、期間、⑥週間の予定。要点＝①本人の言葉で意向を記す、②課題は「サービスが足りない」ではなく、生活上の困りごととして書く、③目標は本人が分かる言葉で、達成を判断できる形にする、④インフォーマルな支援（家族、近隣、ボランティア、地域の活動）も含めて組み立てる。看護師との連携＝①訪問看護は、医師の指示書にもとづいて提供されるが、計画の中に位置づけられる、②医療の視点から、状態の変化と、必要な支援を介護支援専門員へ伝える、③サービス担当者会議で、医療的な情報を分かりやすく共有する、④退院時の連携（退院前カンファレンス、情報提供書）、⑤急変時の対応の取り決め。介護支援専門員は医療職とは限らないため、医療の情報を分かる言葉で伝えることが、看護師の重要な役割になる。
間違えやすい考え方
制度の理解を問う型で、誤肢がアセスメント・判定・作成の主体を誤る。循環する過程という原則で切る。
5分で振り返る
①ケアマネジメントの流れ＝相談→アセスメント→計画の原案→サービス担当者会議→計画の決定と交付→実施→モニタリング→再アセスメントと修正。②利用者の状態と環境は変化するため、計画は固定されたものではない。③家族の介護能力は必ずアセスメントに含める。家族自身も支援の対象になる。④要介護状態区分は、一次判定と介護認定審査会の二次判定を経て市町村が認定する。介護支援専門員が判定するのではない。⑤利用者が自ら計画を作成できる（セルフケアプラン。市町村へ届け出る）。⑥モニタリングは原則として月1回以上、居宅を訪問して面接し記録する。⑦計画には、本人と家族の意向、援助の方針、課題、長期・短期目標、サービスの種類と頻度を記す。⑧インフォーマルな支援も含めて組み立てる。
1分チェック
- ケアマネジメントでは。→ モニタリングの結果にもとづいて計画を修正する。
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