尿管結石症〈ureterolithiasis〉 の治療で適切なのはどれか。2つ選べ。
公式正答：4・5
解説
尿管結石症の治療で適切なものを2つ問う。体外衝撃波砕石術と、非ステロイド系抗炎症薬の投与である。
この問題で問われていること
結石の治療の柱を、除去と疼痛の両面で説明できるか。
しくみから理解する
尿管結石の治療は、①疼痛の管理と、②結石の排出または除去、の2つからなる。疼痛は、結石が尿管を閉塞し、腎盂の内圧が上昇することにより生じる。非ステロイド性抗炎症薬は、プロスタグランジンの産生を抑えることで、①尿管の平滑筋の攣縮を和らげ、②腎の血流と尿の産生を減らして内圧を下げ、③炎症と疼痛を抑えるため、疝痛発作に対する第一選択になる。結石の除去には、体外衝撃波砕石術（体外から衝撃波を集めて結石を砕き、破片を尿とともに排出させる）が広く用いられる。
選択肢ごとの確認
尿路変更術は、膀胱の全摘後などに、尿の出口を新たに作る手術になる（回腸導管、尿管皮膚瘻、自排尿型新膀胱）。尿管結石の治療ではない。
血管拡張薬の投与も、尿管結石の治療ではない。狭心症と高血圧の治療に用いられる。なお、結石の排出を促す目的で、アルファ遮断薬（尿管の平滑筋を弛緩させる）が用いられることがあるが、これは血管拡張を目的とするものではない。
カルシウム製剤の投与も適切でない。結石の大部分はシュウ酸カルシウム結石であり、カルシウムを投与することは考えにくい。ただし、注意すべき点として、食事中のカルシウムを過度に制限すると、腸管で結合されなかったシュウ酸の吸収が増え、かえって結石ができやすくなる。したがって、食事のカルシウムは適量を摂ることが勧められる。「カルシウムを減らせばよい」という単純な理解は誤りになる。
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混同しやすいポイント
治療の柱を、①疼痛（非ステロイド性抗炎症薬）、②排出の促進（水分、運動、アルファ遮断薬）、③除去（体外衝撃波砕石術、経尿道的または経皮的な内視鏡による砕石、まれに開腹手術）、④再発の予防（水分、食事、原因疾患の治療）、と整理する。誤肢は、①別の手術、②別の目的の薬、③予防に関する誤解、になる。
理解を深める
尿路結石症を整理する。成分＝①シュウ酸カルシウム（最も多い。全体の8割前後）、②リン酸カルシウム、③尿酸（尿が酸性だとできやすい。エックス線に写りにくい）、④リン酸マグネシウムアンモニウム（感染結石。尿素分解菌により尿がアルカリ性になって生じる。サンゴ状結石になりやすい）、⑤シスチン（まれ。先天性）。危険因子＝水分の摂取の不足、動物性タンパクと食塩と糖の過剰、シュウ酸を多く含む食品（ほうれん草、たけのこ、チョコレート、紅茶、コーヒー、ナッツ）の過剰、肥満とメタボリックシンドローム、尿路の通過障害、長期臥床、副甲状腺機能亢進症、痛風、そして一部の薬剤。症状＝①側腹部から背部の激しい疼痛（疝痛発作。突然始まり、波がある。下腹部と鼠径部、そして陰部へ放散する）、②血尿（肉眼的または顕微鏡的）、③悪心と嘔吐、④頻尿と残尿感（膀胱の近くまで下降した場合）、⑤発熱があれば感染を合併しており、緊急の対応（尿路のドレナージ）を要する。診断＝尿検査（血尿）、超音波（水腎症）、コンピュータ断層撮影（最も感度が高い）、エックス線。治療の選択＝おおむね10mm未満の結石は自然排石が期待でき、水分と鎮痛で経過をみる。それ以上、または排出しない場合は、体外衝撃波砕石術と内視鏡的な砕石を行う。看護＝①疼痛の管理（鎮痛薬、体位の工夫、温罨法）、②水分の摂取（1日2,000mL以上を目安に）、③運動（縄跳び、階段の昇降など、振動を与える動作が排石を助けるとされる）、④尿をこして結石を回収する（成分の分析のため）、⑤発熱と悪寒の観察（感染の合併）、⑥再発の予防（水分、食事＝カルシウムは適量、シュウ酸を含む食品はカルシウムと一緒に摂る、動物性タンパクと塩分を控える、就寝前の水分、肥満の是正）、⑦再発率が高いこと（5年で3〜5割）を伝え、継続した予防を促す。
間違えやすい考え方
治療を問う型で、誤肢が別の手術・別の目的の薬・予防の誤解である。疼痛と除去の2本柱で切る。
5分で振り返る
①尿管結石の疼痛は、結石が尿管を閉塞し腎盂の内圧が上がることによる。②非ステロイド性抗炎症薬は、尿管の攣縮を和らげ、尿の産生を減らして内圧を下げ、炎症を抑えるため、疝痛発作の第一選択になる。③体外衝撃波砕石術は、体外から衝撃波を集めて結石を砕き、破片を尿とともに排出させる。④尿路変更術は膀胱全摘後などの手術で、結石の治療ではない。⑤食事中のカルシウムを過度に制限すると、シュウ酸の吸収が増えてかえって結石ができやすい。カルシウムは適量を摂る。⑥結石の成分は、シュウ酸カルシウムが最も多い（8割前後）。⑦発熱があれば感染の合併であり、緊急の尿路のドレナージを要する。⑧おおむね10mm未満は自然排石が期待できる。水分を1日2,000mL以上摂り、尿をこして結石を回収する。⑨再発率は5年で3〜5割と高い。
1分チェック
- 尿管結石の治療は。→ 非ステロイド性抗炎症薬（疼痛）と体外衝撃波砕石術（除去）。
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