次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（43歳、女性）は夫と2人暮らし。身長150cm、体重98kg。既往歴はない。先日、庭で転倒し右腓骨を骨折し、膝関節から足関節までのギプス固定をしている。来週、プレート固定術を受けることになっており、本日は夫と一緒に術前オリエンテーションに来院した。来院時のAさんのバイタルサインは、体温36.8℃、呼吸数16/分、脈拍80/分、血圧138/80mmHgであった。夫によると｢妻は、寝ているときはいつも大きないびきと、時々無呼吸があるので、慌てて起こしている｣と言う。
手術までの自宅でのA さんの過ごし方で、優先して指導すべき内容はどれか。
公式正答：2
解説
右腓骨骨折で膝関節から足関節までのギプス固定をしている43歳女性について、手術までの自宅での過ごし方で優先して指導すべき内容を問う。足趾の運動である。
この問題で問われていること
固定に伴う合併症を、予防の観点から挙げられるか。
しくみから理解する
ギプスで固定された下肢では、①筋の収縮による静脈の還流（筋ポンプ作用）が失われ、深部静脈血栓症の危険が高まる、②浮腫が生じやすい、③関節の拘縮と筋力の低下が進む。足趾の運動（底屈と背屈を繰り返す）は、ギプスの外にある足趾を動かすことで、①下腿の筋を収縮させて静脈の還流を助け、②浮腫を軽減し、③循環と神経の状態を自分で確認する機会にもなる。加えて、この患者は体重98kg、身長150cmと肥満があり、血栓症の危険がさらに高い。
選択肢ごとの確認
食事制限は、この時点で優先して指導すべき内容ではない。肥満の是正は、長期的には重要であり、手術の危険と回復にも影響するが、手術までの短い期間に優先されるものではない。加えて、無理な制限は栄養状態を損ない、創の治癒を妨げる。
ベッド上安静も適切でない。不動は、深部静脈血栓症、筋力の低下、褥瘡、そして便秘を招く。松葉杖などを用いて、患肢に荷重をかけない範囲で、可能な限り動くことが望ましい。
体位変換の方法も、この患者には優先されない。自力で動ける状態であり、体位変換の介助を要する状況ではない。
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混同しやすいポイント
誤肢は、①長期の課題、②不動を勧めるもの、③状態に合わないもの、になる。ギプス固定中の指導の柱は、①循環と神経の観察（自分で確認できるようにする）、②固定していない関節を動かす、③挙上、④ギプスの管理（濡らさない、物を入れない、圧迫しない）、⑤異常時の受診の目安、になる。加えて、この事例では、いびきと無呼吸という記述から睡眠時無呼吸が疑われ、手術と麻酔の危険因子になる点も重要になるが、この設問では自宅での過ごし方を尋ねている。
理解を深める
ギプス固定の看護を整理する。観察の5つのP＝①疼痛（Pain。持続する強い痛み、他動的な伸展で増強する痛みはコンパートメント症候群を疑う）、②蒼白（Pallor）、③脈拍の消失（Pulselessness）、④感覚異常（Paresthesia。しびれ）、⑤麻痺（Paralysis）。これらは、ギプスによる圧迫と、腫脹による循環障害を示す危険な徴候になる。加えて、⑥腫脹、⑦冷感、⑧毛細血管再充満時間の延長も観察する。指導＝①患肢を心臓より高く保つ（挙上。腫脹の軽減）、②固定していない関節（足趾、膝、股関節）を積極的に動かす、③等尺性の運動（ギプスの中で筋を収縮させる）、④ギプスを濡らさない（入浴時はビニールで覆う）、⑤中に物を入れない（かゆくても、棒などを入れると皮膚を傷つけ、感染の原因になる）、⑥圧迫しない、⑦異常があれば直ちに受診する（強い痛み、しびれ、色の変化、冷感、動かせない、におい、発熱）、⑧松葉杖の使い方（荷重の程度は医師の指示による。3点歩行、2点歩行、そして階段の上り下り＝上るときは健側から、下りるときは松葉杖と患側から）。合併症＝①循環障害とコンパートメント症候群、②神経麻痺（腓骨頭部での総腓骨神経の圧迫→下垂足）、③皮膚障害と褥瘡（ギプスの縁、踵、骨突起部）、④深部静脈血栓症、⑤関節の拘縮と筋力の低下、⑥廃用症候群。深部静脈血栓症の危険因子＝下肢の固定と不動、肥満、手術、悪性腫瘍、妊娠、経口避妊薬、脱水、高齢、そして既往。予防＝足関節と足趾の運動、早期離床、水分、弾性ストッキング、間欠的空気圧迫、そして必要に応じた抗凝固薬。肺血栓塞栓症＝突然の呼吸困難、胸痛、頻呼吸、頻脈、そして失神。離床の際に起こりやすく、致死的になりうる。
間違えやすい考え方
指導を問う型で、誤肢が長期の課題・不動・状態に合わないものである。固定に伴う合併症の予防で切る。
5分で振り返る
①ギプスで固定された下肢では、筋ポンプ作用が失われ、深部静脈血栓症と浮腫の危険が高まる。②足趾の運動は、下腿の筋を収縮させて静脈還流を助け、浮腫を軽減し、循環と神経を自分で確認する機会にもなる。③この患者は肥満があり、血栓症の危険がさらに高い。④ベッド上安静は、血栓症、筋力低下、褥瘡、便秘を招く。荷重をかけない範囲で動く。⑤観察の5つのP＝疼痛、蒼白、脈拍の消失、感覚異常、麻痺。⑥患肢は心臓より高く保つ。⑦ギプスを濡らさない、中に物を入れない、圧迫しない。⑧腓骨頭部での総腓骨神経の圧迫は下垂足を招く。⑨松葉杖では、階段を上るとき健側から、下りるとき松葉杖と患側から。⑩肺血栓塞栓症は離床の際に起こりやすく、突然の呼吸困難と胸痛で発症する。
1分チェック
- 下肢のギプス固定中は。→ 足趾を動かす（血栓と浮腫の予防、循環の確認）。
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