次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（43歳、女性）は夫と2人暮らし。身長150cm、体重98kg。既往歴はない。先日、庭で転倒し右腓骨を骨折し、膝関節から足関節までのギプス固定をしている。来週、プレート固定術を受けることになっており、本日は夫と一緒に術前オリエンテーションに来院した。来院時のAさんのバイタルサインは、体温36.8℃、呼吸数16/分、脈拍80/分、血圧138/80mmHgであった。夫によると｢妻は、寝ているときはいつも大きないびきと、時々無呼吸があるので、慌てて起こしている｣と言う。
A さんは入院し、手術を受けた。手術室から病室への帰室後1時間、A さんの バイタルサインは、体温35.9 ℃、呼吸数16/分、いびき様呼吸、脈拍60/分、血圧 145/87 mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉96 %（鼻腔カニューレ3L/分酸素 投与下）。大きな声で呼ぶと開眼し、簡単な指示に従うことができる。尿量は70 mL/時、血糖値128 mg/dL であった。 看護師が優先して対処すべきA さんの症状・徴候はどれか。
公式正答：2
解説
肥満があり、いびきと無呼吸の既往がある43歳女性が、術後1時間でいびき様呼吸を呈している際に、優先して対処すべき症状・徴候を問う。いびき様呼吸である。
この問題で問われていること
術後の気道の危険を、事例の背景から読めるか。
しくみから理解する
いびき様呼吸は、上気道が部分的に閉塞していることを示す。原因は、①麻酔薬と筋弛緩薬の残存による舌根の沈下、②鎮痛薬による呼吸の抑制と意識の低下、③肥満による咽頭の狭さ、④閉塞性睡眠時無呼吸の存在になる。この患者は、体重98kg・身長150cmという肥満に加え、家族から「大きないびきと時々無呼吸」が語られており、閉塞性睡眠時無呼吸が強く疑われる。術後は、これらの要因が重なり、完全な気道閉塞へ進む危険が高い。気道は、呼吸と循環に先立って確保すべきものであり、最優先で対処する。
選択肢ごとの確認
体温35.9℃は、術後の低体温として観察を要するが、直ちに生命に関わるものではない。加温と保温を行う。ただし、シバリングは酸素消費を増やすため、対応は必要になる。
血圧145/87mmHgも、術後の疼痛と覚醒による一過性の上昇として説明でき、緊急性は高くない。ただし、経過を観察し、疼痛の管理を行う。
尿量70mL/時は正常範囲になる。時間尿0.5mL/kg/時を目安とすると、体重98kgでは約49mL/時以上が必要であり、これを上回っている。
血糖値128mg/dLも、術後の反応として説明でき、直ちに対処を要する値ではない。
もっと詳しく読む
混同しやすいポイント
術後の観察では、気道、呼吸、循環、意識、そして体温の順に評価する。誤肢は、いずれも基準の範囲内か、経過をみればよいものになる。加えて、この設問は、事例文に置かれた「いびきと時々無呼吸」という情報が、術後の危険を予告している構造になっている。事例文の記述は、必ず後の設問につながる。
理解を深める
術後の呼吸の管理を整理する。術後の呼吸の危険＝①舌根の沈下（意識の低下、筋弛緩薬の残存）、②上気道の浮腫（挿管操作、体位、輸液）、③喉頭痙攣、④分泌物と誤嚥、⑤無気肺（浅い呼吸、咳嗽の抑制、分泌物）、⑥呼吸抑制（麻薬、鎮静薬、筋弛緩薬の残存）、⑦低酸素、⑧肺血栓塞栓症。対応＝①気道の確保（頭部後屈顎先挙上、下顎挙上、側臥位、経鼻または経口エアウェイ）、②酸素の投与、③覚醒の促し、④吸引、⑤呼吸の観察（数、深さ、リズム、努力呼吸、呼吸音、酸素飽和度、そして呼気終末二酸化炭素）、⑥体位（上体を高くする）、⑦鎮痛と鎮静のバランス（痛みがあると深呼吸できず、鎮痛が強すぎると呼吸が抑制される）、⑧深呼吸と咳嗽の励行、早期離床。閉塞性睡眠時無呼吸のある患者＝①術前に把握する（いびき、無呼吸の指摘、日中の眠気、肥満、頸部が太い、小顎）、②麻酔科医へ情報を伝える、③術後は、麻薬と鎮静薬の使用を慎重に、④酸素飽和度の持続的な監視、⑤体位（仰臥位を避け、側臥位または上体挙上）、⑥自宅で持続陽圧呼吸療法を用いている場合は、機器を持参してもらい術後に使用する、⑦覚醒が不十分な間は、そばを離れない。肥満のある患者の周術期＝①気道確保と挿管が困難になりやすい、②機能的残気量が減り、低酸素になりやすい、③創部感染と創離開の危険が高い、④深部静脈血栓症の危険が高い、⑤薬剤の投与量の調整、⑥体位の保持と移動、褥瘡の予防、⑦適切な大きさの器具（血圧計のカフ、ベッド、車椅子）、⑧糖尿病と高血圧などの併存疾患。
間違えやすい考え方
優先度を問う型で、誤肢がすべて基準内か経過観察でよいものである。気道が最優先という原則で切る。
5分で振り返る
①いびき様呼吸は上気道の部分的な閉塞を示す。舌根の沈下、鎮痛薬による呼吸抑制、肥満、閉塞性睡眠時無呼吸が原因になる。②この患者は肥満があり、家族から大きないびきと時々無呼吸が語られており、閉塞性睡眠時無呼吸が強く疑われる。③気道は呼吸と循環に先立って確保する。最優先で対処する。④体温35.9℃は術後の低体温として観察、血圧145/87は疼痛と覚醒による一過性の上昇として説明できる。⑤尿量は時間尿0.5mL/kg/時が目安。体重98kgでは約49mL/時以上が必要で、70mL/時は正常。⑥対応＝気道の確保、酸素投与、覚醒の促し、吸引、体位（側臥位または上体挙上）。⑦閉塞性睡眠時無呼吸のある患者では、術後の麻薬と鎮静薬を慎重に用い、酸素飽和度を持続的に監視する。
1分チェック
- 術後のいびき様呼吸は。→ 上気道の部分的な閉塞。最優先で対処する。
この問題に対応する教材の確認中です。