次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（26歳、男性）は1か月前から動悸と20m程度の歩行でも息切れが出現するようになった。ぶつけた記憶もないのに下肢に出血斑ができるようになり、医療機関を受診した。Aさんは急性白血病〈acuteleukemia〉を疑われ、緊急入院し、後腸骨稜から骨髄穿刺を受けた。身体所見：意識清明、体温37.2℃、呼吸数17/分、脈拍124/分、血圧96/52mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉97%（roomair）、両下肢に散在する出血斑あり。検査所見：Hb5.1g/dL、白血球44,960/μL、血小板1.5万/μL、総ビリルビン1.1mg/dL、尿素窒素19.4mg/dL、クレアチニン0.76mg/dL、CRP2.2mg/dL。胸部エックス線：縦郭・心陰影・肺野に異常なし。
造血幹細胞移植後、生着が確認された。皮膚にStageⅠの移植片対宿主病〈graft versus host disease〉を 発症したが、免疫抑制薬の内服を継続しつつ退院することになった。 A さんの退院に向けた看護師の指導で正しいのはどれか。2つ選べ。
公式正答：2・4
解説
皮膚にステージⅠの移植片対宿主病を発症し、免疫抑制薬の内服を継続しながら退院する患者への指導を2つ問う。「加熱していない魚介類を食べるのは避けましょう」と「直射日光に当たらないようにしましょう」である。
この問題で問われていること
免疫抑制下の生活で守るべきことを説明できるか。
しくみから理解する
免疫抑制薬を継続している間は、感染に対する抵抗力が著しく低下している。生の魚介類には、腸炎ビブリオ、サルモネラ、リステリア、そしてノロウイルスといった病原体が含まれる可能性があり、通常であれば軽症で済む感染も、重篤化しうる。したがって、加熱していない魚介類は避ける。加えて、紫外線は、①移植片対宿主病の皮膚症状を誘発し悪化させる、②免疫抑制薬（とくにカルシニューリン阻害薬）の使用下で皮膚がんの危険を高める、という2つの理由から避ける。日焼け止め、長袖、帽子、そして日陰の利用を勧める。
選択肢ごとの確認
「皮膚の状態がよくなれば免疫抑制薬は中止してください」は誤りになる。自己判断での中止は、移植片対宿主病の再燃と悪化、そして拒絶を招く。減量と中止は、医師が経過をみて段階的に判断する。加えて、副腎皮質ステロイドを併用している場合、急な中止は副腎不全を起こす。
「インフルエンザワクチンの接種は避けてください」も誤りになる。インフルエンザワクチンは不活化ワクチンであり、免疫抑制下でも接種できる。むしろ、感染すると重症化しやすいため、接種が推奨される（時期と回数は主治医の判断による）。避けるべきは生ワクチン（麻疹、風疹、水痘、流行性耳下腺炎、ロタウイルス、結核）になる。加えて、同居する家族が生ワクチンを接種する場合の注意も必要になる。
「入浴は最小限にしてください」も誤りになる。皮膚を清潔に保つことは、感染の予防と、皮膚症状の管理の両面で重要になる。ただし、①こすらない、②熱すぎない湯、③低刺激の石けんを泡立てて、④よくすすぎ、⑤押さえるように拭き、⑥保湿する、という配慮を行う。公衆浴場と温泉は、感染の危険から避ける。
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混同しやすいポイント
誤肢は、①自己判断での中止、②必要なワクチンの回避、③清潔の制限になる。免疫抑制下の生活指導の柱は、①服薬の継続（自己判断で変えない）、②感染の予防（手洗い、うがい、口腔ケア、人混みを避ける、生ものを避ける、ペットと土に注意、清潔を保つ）、③紫外線の回避、④異常時の速やかな受診（発熱、皮疹、下痢、黄疸、息切れ）、⑤定期的な受診と検査、⑥予防接種（不活化は可、生は不可）になる。
理解を深める
移植後の生活指導を整理する。感染の予防＝①手洗いとうがい、②マスク（人混み、工事現場、そして体調の悪い人が近くにいる場合）、③口腔ケア（歯科の受診も、主治医と相談のうえ）、④食事（加熱したものを中心に。生肉、生魚、生卵、加熱していない乳製品とチーズ、生野菜と果物は皮をむく、井戸水と沢の水を避ける、賞味期限と保存に注意）、⑤ペット（排泄物の処理を避ける、口をなめさせない、鳥と爬虫類に注意）、⑥土いじりと園芸（真菌の危険。手袋とマスク）、⑦工事現場と改装中の建物を避ける（アスペルギルス）、⑧人混みと、感染している人との接触を避ける、⑨旅行（主治医と相談。とくに海外）。移植片対宿主病の管理＝①皮膚（保湿、紫外線を避ける、こすらない、刺激の少ない衣類）、②口腔（乾燥への対応、含嗽、う蝕の予防、痛みへの対応）、③眼（乾燥、点眼、眼科の定期受診）、④消化管（下痢、食欲不振、体重）、⑤肝（黄疸、検査値）、⑥肺（息切れ、咳。閉塞性細気管支炎）、⑦関節と筋膜（拘縮、リハビリテーション）。長期の経過観察＝①二次がん（皮膚、口腔、食道、そして血液）、②内分泌（甲状腺、性腺、成長）、③白内障、④骨（骨粗鬆症、無菌性壊死）、⑤心血管系、⑥腎、⑦妊よう性。ワクチン＝移植により、それまでに獲得した免疫が失われるため、時期をみて再接種を行う（不活化ワクチンから開始し、生ワクチンは免疫が回復してから）。社会復帰＝仕事、学校、そして日常の活動への復帰は、状態に応じて段階的に進める。長期にわたり制限が続くこと、そして「見た目は元気に見える」ことによる周囲との認識の差が、心理的な負担になることもある。
間違えやすい考え方
指導を問う型で、誤肢が自己判断の中止・必要な接種の回避・清潔の制限である。免疫抑制下の原則で切る。
5分で振り返る
①免疫抑制薬の継続中は抵抗力が著しく低い。生の魚介類は、腸炎ビブリオ、サルモネラ、リステリア、ノロウイルスの危険があり避ける。②紫外線は、移植片対宿主病の皮膚症状を誘発・悪化させ、皮膚がんの危険も高める。日焼け止め、長袖、帽子。③免疫抑制薬を自己判断で中止すると、移植片対宿主病の再燃と拒絶を招く。副腎皮質ステロイドの急な中止は副腎不全を起こす。④インフルエンザワクチンは不活化であり接種できる。むしろ推奨される。避けるのは生ワクチン（麻疹、風疹、水痘、流行性耳下腺炎、結核）。⑤入浴は清潔の保持に重要。こすらず、熱すぎない湯で、保湿する。公衆浴場と温泉は避ける。⑥土いじりと工事現場は真菌（アスペルギルス）の危険がある。⑦移植によりそれまでの免疫が失われるため、時期をみてワクチンを再接種する。
1分チェック
- 移植後の生活では。→ 生の魚介類と直射日光を避ける（薬は自己判断で中止しない）。
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