次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（92歳、女性）は、脳梗塞〈cerebralinfarction〉の後遺症のため要介護4で、2年前から特別養護老人ホームに入所している。入所時は、日常生活は全介助で、話しかけるとうなずいたり首を振るなど自分の意思を伝えることができた。Aさんは歌が好きで、歌に関するレクリエーションには車椅子で参加し、笑顔がみられていた。家族は週1回、面会に来ていた。入所時に、Aさんは｢延命処置を望まない｣、家族は｢できるだけ長生きしてほしい｣と言っていた。最近、ほとんど食事を摂らなくなり、閉眼していることが多く、看護師や施設職員の声かけに対する反応が徐々に鈍くなってきた。家族が面会時に声をかけると、目を開け、うなずくなどの意思表示がある。Aさんの状態から、医師と相談し看護師は看取りの準備が必要であると判断した。
A さんの死の迎え方を決めるために優先されるのはどれか。
公式正答：4
解説
入所時に「延命処置を望まない」と述べ、家族は「できるだけ長生きしてほしい」と述べていた92歳女性について、死の迎え方を決めるために優先されるものを問う。現在のAさんと家族の意思である。
この問題で問われていること
意思決定において、いつの、誰の意思を尊重するかを判断できるか。
しくみから理解する
人生の最終段階における医療とケアの方針は、①本人の意思が最も尊重される、②意思は変わりうるため、繰り返し確認する、③家族等も含めて話し合う、④話し合いの内容を記録し共有する、という原則にもとづいて決められる。この患者は、反応が鈍くなってきているが、家族が声をかけると目を開け、うなずくなどの意思表示ができる。したがって、過去の意思にとどまらず、現在の本人の意思を確かめ、家族の思いも合わせて話し合うことが優先される。
選択肢ごとの確認
主治医の治療方針は、医学的な妥当性と適切性を判断するうえで不可欠だが、それだけで決めるものではない。医療とケアの方針は、医療・ケアチームと、本人・家族等との話し合いにより決定される。
施設の職員のケア方針も同様に、本人と家族の意思に代わるものではない。
入所時のAさんの意思は、重要な手がかりになる。しかし、2年前の意思であり、その後、状態も状況も変わっている。意思は変わりうるものであり、また、当時どこまで具体的に理解したうえでの表明だったかも確かめる必要がある。現在の意思を確認できる状態であれば、それを優先する。
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混同しやすいポイント
誤肢のうち、③は最も紛らわしい。「本人の意思が最優先」という原則からは、入所時の意思も本人の意思になる。しかし、この原則には「意思は変化しうるものであり、繰り返し話し合うことが重要である」という但し書きが伴う。現在の意思を確認できるなら、それを確かめることが優先される。加えて、本人と家族の意思が異なる場合、どちらかを選ぶのではなく、双方が納得できる点を、話し合いを重ねて探ることになる。
理解を深める
人生の最終段階における医療とケアを整理する。指針の要点＝①本人による意思決定を基本とする、②医療・ケアチームにより、医学的妥当性と適切性を判断する、③本人と医療・ケアチームとの合意形成に向けた話し合いを、繰り返し行う、④本人の意思は変化しうるため、その都度確認する、⑤本人が意思を表明できなくなる場合に備え、家族等の信頼できる者をあらかじめ定めておく、⑥本人の意思が確認できない場合は、ア）家族等が本人の意思を推定できるなら、その推定意思を尊重する、イ）推定できないなら、本人にとって最善の方針を、家族等と話し合って決める、ウ）家族等がいない場合は、医療・ケアチームで慎重に判断する、⑦話し合った内容は、その都度文書にまとめ、共有する、⑧生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、この指針の対象としない。アドバンス・ケア・プランニング＝将来の医療とケアについて、本人を中心に、家族等と医療・ケアチームが繰り返し話し合う過程。決めることそのものより、話し合う過程に意味がある。①元気なうちから始める、②何を大切にしているかを共有する、③代弁者を決める、④決めたことは変えてよいと伝える、⑤書面（事前指示書）は手段の一つであり、それだけでは十分でない。高齢者施設での看取り＝①本人と家族の意思の確認、②医師との連携（協力医療機関、夜間と休日の対応）、③急変時の対応（救急搬送するかどうかを、あらかじめ確認しておく）、④職員の体制と教育、⑤家族への説明と支援（面会、付き添い、そして予測される経過の説明）、⑥死亡確認と、その後の対応、⑦他の入所者への配慮、⑧職員自身の心のケア（繰り返す看取りは、職員にも影響を与える）。看護師の役割＝本人の意思を引き出し、家族の思いを受け止め、両者と医療者の間をつなぐこと。「決めさせる」のではなく、「共に考える」姿勢が求められる。
間違えやすい考え方
意思決定を問う型で、誤肢が医療者の方針と過去の意思である。現在の意思を確認できるかで切る。
5分で振り返る
①人生の最終段階の方針は、本人の意思が最も尊重される。ただし意思は変わりうるため、繰り返し確認する。②この患者は、家族が声をかけると目を開けうなずくなど意思表示ができる。現在の意思を確かめることが優先される。③主治医の治療方針と施設のケア方針は、医学的妥当性の判断には不可欠だが、本人と家族の意思に代わるものではない。④入所時（2年前）の意思は重要な手がかりだが、状態も状況も変わっている。⑤本人の意思が確認できない場合＝家族等が推定できるならその推定意思を尊重し、推定できないなら本人にとって最善の方針を話し合って決める。⑥アドバンス・ケア・プランニングは、決めることより話し合う過程に意味がある。決めたことは変えてよいと伝える。⑦施設では、急変時に救急搬送するかどうかをあらかじめ確認しておく。
1分チェック
- 看取りの方針は。→ 現在の本人と家族の意思（意思は変わりうる。繰り返し話し合う）。
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