次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（92歳、女性）は、脳梗塞〈cerebralinfarction〉の後遺症のため要介護4で、2年前から特別養護老人ホームに入所している。入所時は、日常生活は全介助で、話しかけるとうなずいたり首を振るなど自分の意思を伝えることができた。Aさんは歌が好きで、歌に関するレクリエーションには車椅子で参加し、笑顔がみられていた。家族は週1回、面会に来ていた。入所時に、Aさんは｢延命処置を望まない｣、家族は｢できるだけ長生きしてほしい｣と言っていた。最近、ほとんど食事を摂らなくなり、閉眼していることが多く、看護師や施設職員の声かけに対する反応が徐々に鈍くなってきた。家族が面会時に声をかけると、目を開け、うなずくなどの意思表示がある。Aさんの状態から、医師と相談し看護師は看取りの準備が必要であると判断した。
A さんは、食事を全く食べず、水分も取らなくなり、皮膚も乾燥してきた。家 族は毎日面会にきて声をかけているが、反応がなくなってきた。 A さんが死に向かう中で、穏やかに過ごすための援助で適切なのはどれか。
公式正答：1
解説
食事も水分も摂らなくなり、皮膚も乾燥し、声かけへの反応がなくなってきた92歳女性が、穏やかに過ごすための援助を問う。好きな音楽をかけることである。
この問題で問われていること
死に向かう過程で、何を優先するかを判断できるか。
しくみから理解する
この患者は、歌が好きで、歌に関するレクリエーションに参加し、笑顔がみられていた。人生の最終段階では、身体の機能が失われていく中でも、聴覚は比較的最後まで保たれるとされる。その人が親しんできた音楽を流すことは、①安心と心地よさをもたらす、②その人らしさを保つ、③家族が「してあげられること」を得る、という点で意味を持つ。加えて、侵襲がなく、状態を悪化させることもない。
選択肢ごとの確認
輸液療法を検討することは、この段階では適切とはいえない。死に向かう過程での輸液は、①口渇を改善しない（口渇は、口腔の乾燥によるもので、口腔ケアで和らぐ）、②浮腫、腹水、胸水、そして気道分泌の増加を招き、かえって苦痛を強める、③予後の延長も示されていない、という点が知られている。本人が延命処置を望まないと表明していた点も踏まえる。ただし、輸液を一律に否定するものではなく、目的と負担を、本人・家族と話し合って決める。
家族の面会を制限することは適切でない。家族が声をかけると反応があると記されており、家族の存在そのものが本人の安楽につながっている。加えて、家族にとっても、共に過ごす時間は、その後の悲嘆の経過に影響する。制限ではなく、過ごしやすい環境を整える。
皮膚の清潔ケアを頻回に行うことも、この段階では適切でない。頻回のケアは、体位の変換と摩擦を伴い、苦痛と皮膚の損傷を招く。終末期の皮膚は極めて脆弱になる。清潔は保ちつつ、回数と方法を、負担の少ない形へ調整する（部分的な清拭、保湿、そして本人の反応をみながら）。
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混同しやすいポイント
終末期のケアの原則は、「その人にとって心地よいか」「侵襲を増やしていないか」の2点で判断することになる。誤肢は、①苦痛を増やす処置、②支えを断つもの、③負担を増やすケアになる。加えて、この設問の鍵は、事例文に記された「歌が好き」という情報になる。その人がどんな人だったかを知っていることが、最期の関わりを支える。
理解を深める
看取りの看護を整理する。死が近づいたときの変化＝①食事と水分を摂らなくなる（自然な経過であり、無理に摂らせない）、②傾眠と反応の低下、③循環の変化（血圧の低下、脈が触れにくい、四肢の冷感とチアノーゼ、皮膚の斑状の変色）、④呼吸の変化（不規則、下顎呼吸、喘鳴）、⑤尿量の減少、⑥せん妄と不穏、⑦顔貌の変化。安楽のためのケア＝①口腔ケア（口渇と乾燥への最も有効な対応。水を含ませたスポンジブラシ、保湿剤、氷片）、②体位（安楽な体位。頻回に変えず、必要最小限に。柔らかい寝具とクッション）、③保温、④環境（静かに、明るすぎず、においに配慮し、その人が好んだ音楽と香り）、⑤触れること（手を握る、さする）、⑥声をかける（聴覚は最後まで保たれるとされる。本人がいないかのように話さない）、⑦疼痛と呼吸困難の緩和、⑧喘鳴への対応（体位、吸引は苦痛を伴うため慎重に、必要なら薬剤）、⑨清潔（負担の少ない範囲で）。家族への支援＝①予測される経過を、あらかじめ伝える（何が起こるか分かっていると、落ち着いて過ごせる）、②そばにいてよいこと、話しかけてよいことを伝える、③できることを示す（手を握る、口を潤す、声をかける、好きな音楽をかける）、④家族の休息と食事、⑤付き添いの環境、⑥「間に合わなかった」ことへの配慮、⑦死亡の後の対応（お別れの時間、エンゼルケアへの参加、そして手続きの説明）、⑧死別後の支援。施設での看取り＝他の入所者への配慮、職員間の共有、そして職員自身のケアも含まれる。看護師の姿勢＝治すことができない場面でも、できることは多くある。「何もできない」のではなく、「そばにいて、心地よさを整える」ことが、この時期の看護になる。
間違えやすい考え方
援助を問う型で、誤肢が苦痛を増やす処置・支えを断つもの・負担を増やすケアである。心地よいか、侵襲を増やしていないかで切る。
5分で振り返る
①この患者は歌が好きで、レクリエーションで笑顔がみられていた。聴覚は比較的最後まで保たれるとされ、親しんだ音楽は安心と心地よさをもたらす。②終末期の輸液は、口渇を改善せず、浮腫・腹水・胸水・気道分泌の増加を招き、予後の延長も示されていない。口渇には口腔ケアが有効。ただし輸液を一律に否定するものではなく、目的と負担を本人・家族と話し合って決める。③家族の面会は制限しない。家族の存在が本人の安楽につながり、家族の悲嘆の経過にも影響する。④頻回の清潔ケアは、体位変換と摩擦により苦痛と皮膚の損傷を招く。終末期の皮膚は極めて脆弱。⑤死が近づくと、食事と水分を摂らなくなる（自然な経過。無理に摂らせない）、傾眠、四肢の冷感とチアノーゼ、下顎呼吸、喘鳴が現れる。⑥本人がいないかのように話さない。声をかける。⑦家族には、予測される経過をあらかじめ伝え、できることを示す。
1分チェック
- 終末期に穏やかに過ごすには。→ その人が好んだ音楽（聴覚は最後まで保たれる）。
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