次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（77歳、男性）は、妻（79歳）と2人暮らし。5年前にAlzheimer〈アルツハイマー〉型認知症Alzheimerdiseaseと診断された。現在のMMSE〈Mini-mentalStateExamination〉は18点。家では、食事は準備すれば自分で摂取できる。排泄は尿意や便意ともにあり、トイレで排泄できる。入浴は妻の介助でシャワー浴を行っているが、機嫌が悪いと｢うるさい｣と怒鳴り、介助を拒否する。Aさんはにぎやかな場所が苦手であり、また、時々1人で外に出て行ってしまい家に帰れなくなることがある。最近、Aさんが妻の介助を激しく拒否し大声で怒鳴ることが多くなってきたため、妻は介護支援専門員に相談した。相談の結果、妻の介護負担を軽減する目的で、Aさんは通所介護を利用することになった。
通所の初日、A さんは、初めての場所に戸惑った様子で、施設内を歩き回って いる様子がみられた。妻は｢夫がデイサービスに慣れるか心配です｣と言って、A さんの様子をみている。 妻への看護師の声かけで最も適切なのはどれか。
公式正答：1
解説
通所介護の初日、初めての場所に戸惑い施設内を歩き回るアルツハイマー型認知症の患者について、「慣れるか心配」と話す妻への声かけを問う。「Aさんが好きなことをして過ごせるようにします」である。
この問題で問われていること
本人に合わせる姿勢を、家族へ伝えられるか。
しくみから理解する
この患者は、①にぎやかな場所が苦手、②機嫌が悪いと拒否する、③初めての場所に戸惑っている、という特徴を持つ。新しい環境になじむには、その人のペースと好みに合わせ、無理をさせないことが要点になる。「好きなことをして過ごせるようにします」という言葉は、①本人に合わせる姿勢を示し、②妻の不安に応え、③施設が本人を理解しようとしていることを伝える。加えて、歩き回ることを止めず、その人なりの過ごし方を認める姿勢も含まれる。
選択肢ごとの確認
「入口のドアに鍵をかけてあるので大丈夫です」は適切でない。①閉じ込めることを安全の根拠として示しており、②本人の自由を制限する方向になる。加えて、家族に「閉じ込められる」という印象を与える。安全の確保は必要だが、見守りと環境の工夫により行い、施錠に頼る形を前面に出さない。
「毎回、Aさんに付き添ってください」も適切でない。通所介護を利用する目的の一つは、妻の介護負担を軽減することにある。付き添いを求めることは、その目的を損なう。初回に短時間同席してもらうことはありうるが、「毎回」を求めるものではない。
「Aさんには1人で居てもらいます」も適切でない。初めての環境で戸惑っている人を一人にすることは、不安を強め、混乱と興奮を招く。加えて、安全上も問題がある。職員が近くにいて、さりげなく見守り、必要に応じて声をかける関わりが求められる。
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混同しやすいポイント
誤肢は、①閉じ込める、②家族に負担を戻す、③放置する、の3つになる。認知症のある人が新しい環境になじむための関わりは、①その人を知る（生活歴、好み、苦手なこと、これまでの役割、そして落ち着く方法）、②無理をさせない（参加を強いない、最初は短時間から）、③なじみを作る（同じ職員が関わる、決まった席、なじみの物）、④役割を持ってもらう、⑤本人のペースを尊重する、⑥家族から情報を得る、になる。
理解を深める
通所介護の導入を整理する。目的＝①本人＝生活のリズム、活動の機会、交流、入浴と食事、機能の維持、②家族＝介護負担の軽減、自分の時間の確保。導入時の課題＝①本人が「行きたくない」と言う（理由＝知らない場所への不安、役割のない場所への抵抗、「介護される側」と扱われることへの抵抗、体調、そして誘い方）、②環境になじめない、③他の利用者との関係、④送迎の負担。工夫＝①見学と体験利用から始める、②行く理由を、本人が納得できる形で伝える（「リハビリのため」「頼まれごとがある」など、その人に響く言い方を探す）、③短時間から始める、④送迎の職員を固定する、⑤本人の好きな活動を用意する、⑥役割を持ってもらう（配膳の手伝い、他の利用者への声かけ）、⑦家族から情報を得る（生活歴、仕事、趣味、好きな音楽と食べ物、苦手なこと、そして落ち着く関わり）、⑧無理に集団活動へ入れない、⑨個別に過ごせる場所を用意する。この事例への配慮＝①にぎやかな場所が苦手なので、静かな場所を用意する、②歩き回ることを止めず、安全を確保して見守る、③入浴の介助を拒否する背景（羞恥、寒さ、手順の分からなさ、痛み、そして急かされること）を探り、方法を工夫する、④妻から、これまでの関わり方の情報を得る、⑤妻へ、施設での様子を丁寧に伝える（家では見られない穏やかな姿を知ることが、妻の支えになる）。家族への支援＝①これまでの介護をねぎらう、②不安を受け止める、③施設での様子を伝える、④家での関わりについて一緒に考える、⑤家族会と相談窓口。
間違えやすい考え方
声かけを問う型で、誤肢が閉じ込める・負担を戻す・放置するものである。本人に合わせる姿勢で切る。
5分で振り返る
①この患者は、にぎやかな場所が苦手で、機嫌が悪いと拒否し、初めての場所に戸惑っている。②その人のペースと好みに合わせ、無理をさせないことが要点。「好きなことをして過ごせるようにします」は、本人に合わせる姿勢を示し、妻の不安に応える。③施錠を安全の根拠として示すことは、本人の自由を制限し、家族に閉じ込められる印象を与える。安全は見守りと環境の工夫で確保する。④付き添いを毎回求めることは、介護負担の軽減という目的を損なう。⑤初めての環境で一人にすることは、不安を強め混乱と興奮を招く。⑥導入の工夫＝見学と体験、短時間から、職員を固定、好きな活動、役割を持ってもらう、家族から情報を得る。⑦施設での穏やかな様子を家族に伝えることが、家族の支えになる。
1分チェック
- 通所の初日の家族には。→ 「好きなことをして過ごせるようにします」と本人に合わせる姿勢を伝える。
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