次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（77歳、男性）は、妻（79歳）と2人暮らし。5年前にAlzheimer〈アルツハイマー〉型認知症Alzheimerdiseaseと診断された。現在のMMSE〈Mini-mentalStateExamination〉は18点。家では、食事は準備すれば自分で摂取できる。排泄は尿意や便意ともにあり、トイレで排泄できる。入浴は妻の介助でシャワー浴を行っているが、機嫌が悪いと｢うるさい｣と怒鳴り、介助を拒否する。Aさんはにぎやかな場所が苦手であり、また、時々1人で外に出て行ってしまい家に帰れなくなることがある。最近、Aさんが妻の介助を激しく拒否し大声で怒鳴ることが多くなってきたため、妻は介護支援専門員に相談した。相談の結果、妻の介護負担を軽減する目的で、Aさんは通所介護を利用することになった。
通所介護でレクリエーションが始まり、A さんは周囲を見ていたが、しばらく するとそわそわしながら席を離れていなくなった。その後、看護師は、介護職員か らA さんがゴミ箱に排尿していたという報告を受けた。 このときのA さんへの看護師の対応で適切なのはどれか。
公式正答：4
解説
通所介護で、席を離れてゴミ箱に排尿していたアルツハイマー型認知症の患者への対応を問う。トイレの際は同行することである。
この問題で問われていること
失敗の原因を、どこに求めるかを判断できるか。
しくみから理解する
この患者は、自宅では尿意と便意があり、トイレで排泄できている。したがって、排泄の機能そのものは保たれており、失敗の原因は「初めての場所で、トイレの場所が分からなかった」ことにある。すなわち、機能性尿失禁になる。この場合、必要なのは、トイレまで確実にたどり着けるようにすることであり、同行して案内することが、最も直接的で適切な対応になる。慣れてくれば、目印と表示により、自分で行けるようになることも期待できる。
選択肢ごとの確認
目立たない場所にゴミ箱を置くことは、根本の解決にならない。ゴミ箱がなければ、別の場所で排尿することになる。加えて、問題の本質は「トイレが分からない」ことであり、ゴミ箱ではない。
1時間ごとに尿意を確認することも適切でない。尿意は本人にあるため、確認する必要はない。加えて、頻回に尋ねることは、本人の自尊心を傷つけ、また不快に感じさせる。
パンツ型おむつを勧めることも適切でない。トイレで排泄できる能力があるのに、おむつを用いることは、①その能力を奪い、②自尊心を損ない、③排泄の自立をさらに遠ざける。おむつは、他の方法では対応できない場合の選択肢になる。
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混同しやすいポイント
誤肢は、①環境をずらすだけのもの、②本人の能力を無視するもの、③能力を奪うもの、になる。認知症のある人の排泄の援助では、まず「なぜ失敗したのか」を明らかにする。①尿意がない（神経の障害）、②尿意はあるが伝えられない、③トイレの場所が分からない、④トイレだと認識できない（便器を理解できない）、⑤たどり着けない（歩行、距離、段差）、⑥衣服を脱げない、⑦間に合わない、⑧我慢できない（切迫）、⑨恥ずかしくて言えない、という原因により、対応が異なる。
理解を深める
認知症のある人の排泄の援助を整理する。原因別の対応＝①場所が分からない＝表示（絵と文字）、目印、動線を分かりやすく、扉を開けておく、居場所からトイレが見えるようにする、②トイレと認識できない＝便器を分かりやすくする（色のコントラスト）、蓋を開けておく、③たどり着けない＝手すり、距離を短く、ポータブルトイレ、④衣服を脱げない＝脱ぎやすい衣服（ゴムのウエスト、面ファスナー）、⑤間に合わない＝排泄のパターンを把握して誘導する（時間ではなく、その人のパターンで。食後、起床後、そしてそわそわする、立ち上がる、うろうろするといったサインを捉える）、⑥伝えられない＝サインを読み取る、⑦恥ずかしい＝さりげなく誘う（「一緒に行きませんか」「こちらへどうぞ」）、人前で排泄の話をしない。関わりの原則＝①失敗を責めない、指摘しない、②本人ができることを奪わない、③自尊心を守る（排泄の失敗は、本人にとって最もつらい体験の一つになる。気づかれたくないという思いを尊重する）、④さりげなく、素早く後始末をする、⑤おむつは最後の手段とし、使う場合も、日中はトイレで、夜間のみといった段階的な使い方を検討する、⑥水分を制限しない（失禁を減らすために水分を控えると、脱水と便秘、そして尿路感染を招く）。排泄の自立を保つ意義＝①尊厳、②生活の質、③活動量の維持、④皮膚の健康、⑤介護負担の軽減。排泄の自立が失われることが、施設への入所の大きな契機になることが知られており、その維持は在宅生活の継続に直結する。
間違えやすい考え方
対応を問う型で、誤肢が環境をずらす・能力を無視する・能力を奪うものである。失敗の原因を特定して切る。
5分で振り返る
①この患者は自宅ではトイレで排泄できている。失敗の原因は「初めての場所でトイレが分からなかった」こと＝機能性尿失禁。②必要なのは、トイレまで確実にたどり着けるようにすること。同行して案内する。慣れれば表示と目印で自分で行けるようになる。③ゴミ箱を移動しても、別の場所で排尿することになる。根本の解決にならない。④尿意は本人にあるため、頻回に確認する必要はなく、自尊心を傷つける。⑤トイレで排泄できるのにおむつを用いると、能力を奪い、自尊心を損ない、自立をさらに遠ざける。⑥原因別の対応＝表示と目印、便器を分かりやすく、手すり、脱ぎやすい衣服、排泄のパターンで誘導、サインを読み取る、さりげなく誘う。⑦失敗を責めず、指摘せず、素早く後始末をする。⑧失禁を減らすために水分を制限しない（脱水、便秘、尿路感染を招く）。
1分チェック
- トイレが分からず失敗したなら。→ トイレの際に同行する（おむつにしない）。
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