次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（77歳、男性）は、妻（79歳）と2人暮らし。5年前にAlzheimer〈アルツハイマー〉型認知症Alzheimerdiseaseと診断された。現在のMMSE〈Mini-mentalStateExamination〉は18点。家では、食事は準備すれば自分で摂取できる。排泄は尿意や便意ともにあり、トイレで排泄できる。入浴は妻の介助でシャワー浴を行っているが、機嫌が悪いと｢うるさい｣と怒鳴り、介助を拒否する。Aさんはにぎやかな場所が苦手であり、また、時々1人で外に出て行ってしまい家に帰れなくなることがある。最近、Aさんが妻の介助を激しく拒否し大声で怒鳴ることが多くなってきたため、妻は介護支援専門員に相談した。相談の結果、妻の介護負担を軽減する目的で、Aさんは通所介護を利用することになった。
入浴の時間になり、A さんは浴槽を見て｢あれは、何？｣と興味を示したが、介 護職員が入浴を勧めると｢今日はやめておく｣と言う。看護師が再度入浴を勧める と、A さんは｢今日は忙しくて時間がない｣と答えている。 A さんへの看護師の対応で最も適切なのはどれか。
公式正答：4
解説
浴槽に興味を示しながらも「今日はやめておく」「今日は忙しくて時間がない」と入浴を断るアルツハイマー型認知症の患者への対応を問う。時間をおいてから再度入浴を勧めることである。
この問題で問われていること
拒否の背景を理解し、無理をしない関わりを選べるか。
しくみから理解する
認知症のある人の「拒否」は、①今は気が進まない、②理由が分からない、③急かされて構えた、④知らない人に言われた、⑤羞恥、⑥寒さと痛みの記憶、⑦何をされるか分からない不安、といった背景から生じる。この患者は浴槽に興味を示しており、入浴そのものを嫌っているわけではない。したがって、その場で押し切らず、いったん引いて、時間をおいてから改めて誘うことが有効になる。気分と状況が変われば、応じることが多い。加えて、無理に進めれば、拒否がさらに強まり、次の機会も難しくなる。
選択肢ごとの確認
全身清拭を行うことは、この時点では早い。入浴の可能性が残っているのに、代替の手段へ移ることは、本人が入浴する機会を奪う。加えて、清拭も身体に触れる行為であり、同じように拒否されうる。
浴槽の説明を行うことも、最も適切とはいえない。興味は示しているため、説明が理解の助けになる場面もあるが、断った直後に説明を重ねることは、説得と受け取られ、かえって身構えさせる。
自宅で入浴してもらうことも適切でない。通所介護を利用する目的の一つが入浴であり、加えて自宅では妻の介助を拒否している。妻の負担を軽減するという目的にも反する。
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混同しやすいポイント
誤肢は、①代替へ移る、②説得を重ねる、③家族へ戻す、の3つになる。この場面の要点は、「断られたら、いったん引く」ことになる。認知症のある人は、直前の出来事を覚えていないことが多いため、時間をおけば、同じ誘いを新しいものとして受け取れる。これは、記憶の障害を、関わりの中で活かす方法にもなる。
理解を深める
入浴の援助を整理する。拒否の背景＝①羞恥（人前で裸になること、異性の介助者）、②寒さ（脱衣所と浴室の温度差）、③痛み（関節、皮膚）、④怖さ（浴槽が深く見える、湯が熱いという記憶、体を持ち上げられること、水が顔にかかること）、⑤何をされるか分からない不安、⑥手順が分からない（失行）、⑦急かされること、⑧入浴の必要性を感じない（「昨日入った」と思っている）、⑨疲労と体調、⑩人間関係（その職員が苦手）。工夫＝①温度を整える（脱衣所と浴室を暖める）、②声のかけ方（「お風呂に入りましょう」ではなく、「足を洗いませんか」「さっぱりしませんか」など、その人に響く言い方を探す）、③時間帯を変える（その人が入浴していた習慣の時間に）、④介助者を変える（同性、なじみの職員）、⑤手順を短く、分かりやすく、⑥一つずつ声をかけながら行う、⑦本人ができることは本人が行う、⑧露出を最小限にする（タオルをかける）、⑨湯温を確認してもらう、⑩急かさない、⑪断られたら引く、⑫回数と方法を柔軟に（毎日でなくてよい。部分浴、清拭、洗髪だけ、といった選択肢）。清潔を保つ意義＝①皮膚の健康（感染、掻痒、褥瘡の予防）、②爽快感と気分、③循環と睡眠、④尊厳と社会性（においは、周囲との関係にも影響する）、⑤全身の観察の機会。ただし、清潔を保つことが目的であり、「入浴させること」が目的ではない。その人にとって受け入れられる方法で、必要な清潔を保てればよい。無理に押し通した入浴は、本人の尊厳を損ない、次の機会をさらに困難にする。
間違えやすい考え方
対応を問う型で、誤肢が代替へ移る・説得を重ねる・家族へ戻すものである。断られたら引くという原則で切る。
5分で振り返る
①認知症のある人の拒否は、気が進まない、理由が分からない、急かされた、羞恥、寒さと痛みの記憶、不安といった背景から生じる。②この患者は浴槽に興味を示しており、入浴そのものを嫌っているわけではない。いったん引いて、時間をおいてから改めて誘う。③無理に進めれば拒否が強まり、次の機会も難しくなる。④記憶の障害により、時間をおけば同じ誘いを新しいものとして受け取れる。⑤全身清拭へ移ることは、入浴の機会を奪う。説明を重ねることは説得と受け取られる。⑥自宅での入浴は、通所の目的と、妻の負担軽減という目的に反する。⑦工夫＝温度を整える、声のかけ方を変える、時間帯を変える、介助者を変える、露出を最小限に、急かさない、断られたら引く。⑧目的は清潔を保つことであり、入浴させることではない。
1分チェック
- 入浴を断られたら。→ 時間をおいてから改めて勧める。
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