次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（29歳、初産婦）は、妊娠37週0日で2,780gの男児を正常分娩で出産した。出生後5分の児の状態は、心拍数150/分、四肢を屈曲させて啼泣している。顔面を清拭されると激しく啼泣し、全身はピンク色である。
出生後1時間。児の状態は、直腸温37.0 ℃、呼吸数40/分、心拍数120/分、経 皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉96 %（room air）、四肢冷感やチアノーゼを認めない。 哺乳は開始していない。A さんの経過は順調である。 このときの児への看護で適切なのはどれか。
公式正答：4
解説
出生後1時間、直腸温37.0℃、呼吸数40/分、心拍数120/分、酸素飽和度96%、四肢冷感とチアノーゼなし、哺乳未開始の児への看護を問う。早期母子接触を行うことである。
この問題で問われていること
この時期に行うことと、後で行うことを区別できるか。
しくみから理解する
この児は、体温、呼吸、心拍、そして酸素飽和度がいずれも正常範囲にあり、状態が安定している。母親の経過も順調である。したがって、早期母子接触を行う条件が整っている。早期母子接触は、①児の体温の維持、②呼吸と循環の安定、③啼泣の減少、④愛着の形成、⑤早期の授乳と、その後の母乳育児の確立、に寄与する。出生後できるだけ早く、そして少なくとも生後2時間以内に開始することが望ましいとされる。
選択肢ごとの確認
ビタミンK2シロップを経口投与することは、この時点ではない。通常、①出生後の初回哺乳が確立した後（生後数時間から24時間以内）、②生後1週間または産科退院時、③生後1か月、の3回投与する（あるいは、生後3か月まで週1回投与する方法もある）。この児はまだ哺乳を開始していないため、この時点での投与にはならない。目的は、新生児の出血性疾患（ビタミンK欠乏性出血症。とくに頭蓋内出血）の予防になる。
風通しの良いところに児を寝かせることは誤りになる。新生児は、①体表面積が体重に比して大きい、②皮下脂肪が薄い、③体温調節の機能が未熟、という理由で、容易に体温を失う。熱の喪失は、①輻射（冷たい壁と窓へ）、②伝導（冷たい台と寝具へ）、③対流（風と気流へ）、④蒸散（濡れた皮膚から）の4経路で起こる。風を当てることは、対流による熱の喪失を招き、低体温の原因になる。
先天性代謝異常検査を行うことも、この時点ではない。この検査（新生児マススクリーニング）は、生後4〜6日に、十分に哺乳が行われた後に、足底から採血して行う。哺乳が不十分だと、正しく判定できない項目がある。
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混同しやすいポイント
誤肢は、いずれも「後で行うこと」または「してはならないこと」になる。出生後の時間の流れで整理する。①出生直後＝保温、気道の確保、アプガースコア、早期母子接触、②生後1〜2時間＝観察の継続、初回の哺乳、③初回哺乳の後＝ビタミンK2シロップ、④生後4〜6日＝新生児マススクリーニング、聴覚のスクリーニング、⑤生後1週間または退院時、1か月＝ビタミンK2シロップの2回目と3回目（出題当時の3回法による。2021年11月の日本小児科学会の提言以降は、出生後から生後3か月まで週1回、計13回の投与が標準とされている）。
理解を深める
早期母子接触を整理する。方法＝出生後、児の状態が安定していることを確認したうえで、母親の胸の上に、児を裸のまま腹ばいにして抱かせ、乾いたタオルで覆う。効果＝①体温の維持（母親の胸は最も効率よく児を温める）、②呼吸と循環の安定、③血糖の安定、④啼泣の減少とストレスの軽減、⑤細菌叢の獲得（母親の常在菌に触れることが、児の免疫の発達に寄与する）、⑥愛着の形成、⑦早期の吸啜と、母乳育児の確立、⑧母親の子宮収縮の促進（オキシトシンの分泌）。安全のための条件＝①実施の基準（母児ともに状態が安定していること。早産、低出生体重、仮死、そして母体の状態が不安定な場合は慎重に判断する）、②児の体位（気道が確保される姿勢。顔を横に向け、鼻と口が塞がれないようにする）、③持続的な観察（担当者がそばを離れない。酸素飽和度の監視）、④母親の状態（眠り込まないよう、また出血と気分不良に注意する）、⑤中止の基準（児のチアノーゼ、無呼吸、筋緊張の低下、そして母親の状態の変化）。急変の報告があるため、「行えばよい」ものではなく、条件を整えたうえで安全に行うことが求められる。新生児の保温＝①出生直後に速やかに羊水を拭き取る（蒸散の防止）、②温めたタオルで包む、③帽子をかぶせる（頭部からの熱の喪失が大きい）、④室温を保つ（分娩室は25〜26℃程度）、⑤冷たい台と寝具に直接寝かせない、⑥処置は保温された環境で行う、⑦沐浴は体温が安定してから。低体温の影響＝①代謝が亢進して酸素とエネルギーの消費が増える、②低血糖、③アシドーシス、④呼吸障害の悪化、⑤肺血管の収縮による新生児遷延性肺高血圧症。したがって、保温は新生児の管理の基本になる。
間違えやすい考え方
看護の時期を問う型で、誤肢が後で行うこととしてはならないことである。出生後の時間の流れで切る。
5分で振り返る
①この児は体温、呼吸、心拍、酸素飽和度がいずれも正常で、母親の経過も順調。早期母子接触の条件が整っている。②効果＝体温の維持、呼吸と循環の安定、血糖の安定、啼泣の減少、細菌叢の獲得、愛着の形成、早期の吸啜と母乳育児の確立。③ビタミンK2シロップは、出題当時の3回法では、初回哺乳が確立した後、生後1週間または退院時、生後1か月に投与する。2021年11月の日本小児科学会の提言以降は、出生後から生後3か月まで週1回、計13回の投与が標準とされている。ビタミンK欠乏性出血症（とくに頭蓋内出血）の予防。④新生児は、輻射・伝導・対流・蒸散の4経路で容易に熱を失う。風を当てると対流により低体温になる。⑤先天性代謝異常検査は、生後4〜6日に、十分な哺乳の後に足底から採血する。⑥早期母子接触では、気道が確保される体位、持続的な観察、酸素飽和度の監視、そして担当者がそばを離れないことが条件になる。⑦低体温は、酸素とエネルギーの消費を増やし、低血糖とアシドーシスを招く。
1分チェック
- 出生後1時間で状態が安定していれば。→ 早期母子接触を行う。
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