次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（78歳、男性）は、妻（70歳）と2人暮らしである。脳血管障害後遺症による右片麻痺があり、車椅子への移乗は部分介助、要介護2である。排泄はポータブルトイレを利用している。Aさんと妻はなるべく家で過ごしたいと考え、自宅での介護はすべて妻が行っている。長女（会社員）が県内に在住しているがAさんの介護はしていない。訪問看護を週1回利用するのみで、他のサービスは利用していない。最近、妻の腰痛が悪化し、妻から訪問看護師に｢主治医から介護の負担を軽減するように言われました。でも夫は家から出たくないし、私も夫をどこかに預けるのは不安です。どうしたらよいでしょうか｣と相談があった。
サービス導入後1か月。今朝、妻から訪問看護師に｢夫の身体が震えています。 よだれを垂らして、目が合わないです｣と連絡があった。訪問看護師が訪問すると、 A さんの震えは止まっており、A さん自身は｢何が起きていたのか覚えていない｣ と言う。訪問時の体温36.0 ℃、呼吸数18/分、脈拍82/分、血圧130/62 mmHg、 経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉95 %（room air）であった。妻によると、2日間排 便がなく、尿量1,500 mL/日、尿の性状は黄色透明とのことだった。 妻からの連絡時にA さんに起きていたと考えられる状態はどれか。
公式正答：4
解説
身体の震え、流涎、目が合わない状態が起こり、その後止まって本人は覚えていないという脳血管障害後遺症のある78歳男性について、起きていた状態を問う。けいれんである。
この問題で問われていること
症状の組み合わせから、何が起きたかを特定できるか。
しくみから理解する
①身体の震え、②流涎、③目が合わない（意識の障害）、④発作の後、本人が覚えていない（発作後の健忘）、という4つの所見は、けいれん発作の典型になる。加えて、脳血管障害の後遺症があることは、症候性てんかん（脳の器質的な病変を原因とするてんかん）の背景として重要になる。脳血管障害は、成人期以降に発症するてんかんの最も多い原因になる。訪問時にバイタルサインが安定していることは、発作が既に治まっていることと合致する。
選択肢ごとの確認
この場面で問われているのは、いま起きていた状態が何かであり、感染は状態の名前ではない。体温36.0℃で発熱はないが、高齢者では敗血症でも無熱や低体温を示すことがあるため、体温だけで感染を否定はできない。脳炎、髄膜炎、敗血症、感染に伴う電解質異常は、いずれもけいれんと発作後の健忘を起こしうる。状態の同定と、その原因の検索は分けて考える。
脱水でもない。尿量が1日1,500mLと保たれ、性状も黄色透明であり、脱水を示す所見がない。
便秘でもない。2日間排便がないことは記されているが、便秘そのものが、震えと意識の障害を起こすことは通常ない。ただし、高齢者では、便秘が食欲不振、悪心、そしてせん妄の要因になることはあるため、経過をみる必要はある。
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混同しやすいポイント
この設問が問うのは、いま起きていた状態が何かである。②脱水は尿量1,500mLで黄色透明という所見と合わず、③便秘は震えと意識障害を説明できない。①感染については、体温36.0℃で発熱はないものの、高齢者では無熱の感染もあるため数値だけで否定はできない。感染は状態の名前ではなく、けいれんの原因になりうるものとして、状態の同定とは分けて検索する。事例文に置かれた数値は、選択肢を消すために配置されていることが多い。加えて、症状の組み合わせから病態を特定する際は、①いつ、②どのように始まり、③どのくらい続き、④どう終わり、⑤その後どうなったか、という時間の流れで整理する。
理解を深める
在宅でのけいれん発作への対応を整理する。家族への指導＝①まず安全を確保する（周囲の危険な物を除ける、頭部を保護する、ベッドから落ちないようにする）、②口の中に物を入れない（指、タオル、割り箸。歯と口腔の損傷、そして介助者が噛まれる事故を招く）、③身体を強く押さえつけない（骨折と脱臼を招く）、④顔を横に向ける（吐物と唾液による窒息を防ぐ）、⑤衣服を緩める、⑥時刻を確認し、持続時間を計る、⑦様子を観察する（どこから始まったか、左右差、眼と頭の向き、意識の有無、失禁）、⑧可能なら動画を撮る（後の診断に極めて有用になる）、⑨5分以上続く場合、繰り返す場合、意識が戻らない場合、そして初めての発作の場合は救急要請する、⑩治まった後は回復体位にし、意識が戻るまでそばにいる、⑪落ち着いたら医療機関へ連絡する。訪問看護師の役割＝①発作の状況を詳しく聴取する（家族の説明が、診断の重要な手がかりになる）、②現在の状態を評価する（意識、バイタルサイン、麻痺の変化、外傷、失禁の有無、舌の咬傷）、③医師へ報告し、受診の判断を仰ぐ、④誘因を探る（服薬の中断、睡眠不足、感染、脱水、電解質の異常、血糖、アルコール、そして新たな脳の病変）、⑤家族への説明と、次に起きたときの対応の確認、⑥記録、⑦再発の予防（服薬の管理、生活の調整）、⑧環境の整備（入浴中と調理中の発作、階段、そして一人でいる時間への配慮）。てんかん重積状態＝発作が5分以上続く、または意識が回復しないまま発作が繰り返される状態。生命に関わるため、直ちに救急要請する。高齢者のてんかん＝①原因は脳血管障害が最も多く、次いで認知症、頭部外傷、脳腫瘍、②けいれんを伴わない発作（意識の減損だけ、あるいは動作の停止と自動症）が多く、認知症とせん妄と間違われやすい、③発作の後のもうろう状態が長い、④薬は少量から慎重に始める。
間違えやすい考え方
病態を特定する型で、誤肢が事例文の数値により否定できるものである。症状の組み合わせと時間の流れで切る。
5分で振り返る
①身体の震え、流涎、意識の障害、そして発作後に覚えていないという4つは、けいれん発作の典型。②脳血管障害の後遺症は、成人期以降のてんかんの最も多い原因になる。③体温36.0℃で感染は否定的、尿量1,500mLで黄色透明なら脱水も否定的、便秘は震えと意識障害を説明できない。④家族への指導＝安全の確保、口に物を入れない、押さえつけない、顔を横に向ける、持続時間を計る、様子を観察する、可能なら動画を撮る。⑤5分以上続く、繰り返す、意識が戻らない、初めての発作なら救急要請する。⑥誘因＝服薬の中断、睡眠不足、感染、脱水、電解質の異常、血糖、アルコール、新たな脳の病変。⑦高齢者のてんかんは、けいれんを伴わない発作が多く、認知症とせん妄と間違われやすい。
1分チェック
- 震え・流涎・意識障害・発作後の健忘は。→ けいれん発作。
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