腸閉塞 ileus について正しいのはどれか。
公式正答：3
解説
腸閉塞について正しいものを問う。イレウス管を小腸に留置するである。
この問題で問われていること
この病態の治療の基本を説明できるか。
しくみから理解する
腸閉塞では、閉塞部より口側の腸管に、腸液、消化液、そしてガスが貯留し、腸管が拡張する。その結果、腹部の膨満、嘔吐、疼痛が生じ、進行すると腸管の血流が障害される。イレウス管は、経鼻的に挿入し、先端を小腸まで進めて留置する管で、貯留した内容物を持続的に吸引・排出することにより、①腸管の減圧、②症状の緩和、③浮腫の軽減、④手術を回避できる場合がある、という効果を持つ。
選択肢ごとの確認
仰臥位の腹部エックス線写真で鏡面像を認める、という記述は誤りになる。鏡面像（ニボー）は、腸管内で、上のガスと下の液体が水平の境界を作って見えるもので、これを見るには立位または側臥位で撮影する必要がある。仰臥位でも重力による気体と液体の層はできるが、垂直方向のエックス線束では水平な境界面が線として投影されないため、鏡面像として描出されない。
経口による水分摂取を少量にする、という記述も誤りになる。腸閉塞では、原則として絶飲食にする。経口摂取は、①腸管内の内容物をさらに増やし、②嘔吐と誤嚥を招く。水分と電解質は輸液で補う。
抗菌薬の投与が禁忌である、という記述も誤りになる。腸管内の細菌が、拡張した腸管の壁を越えて移行すること（バクテリアルトランスロケーション）があり、加えて絞扼と穿孔があれば腹膜炎を起こす。したがって、状況に応じて抗菌薬が投与される。
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混同しやすいポイント
誤肢は、①撮影の体位、②経口摂取、③抗菌薬という3点を誤っている。腸閉塞の治療の基本は、①絶飲食、②減圧（経鼻胃管またはイレウス管）、③輸液（脱水と電解質の補正）、④原因への対応、⑤絞扼が疑われれば緊急手術、になる。この5点を押さえれば、選択肢を判断できる。
理解を深める
腸閉塞を整理する。分類＝①機械的腸閉塞（物理的な閉塞がある）＝ア）単純性（血流の障害がない。癒着、腫瘍、糞塊、異物、ヘルニアの一部）、イ）複雑性・絞扼性（血流の障害を伴う。索状物による絞扼、ヘルニアの嵌頓、腸重積、腸捻転。緊急手術を要する）、②機能的腸閉塞（イレウス。物理的な閉塞はなく、腸管の運動が障害される）＝ア）麻痺性（開腹手術の後、腹膜炎、薬剤、電解質異常＝低カリウム血症、脊髄損傷）、イ）痙攣性（まれ）。症状＝①腹痛（機械的では間欠的な疝痛、絞扼性では持続する激痛）、②嘔吐（閉塞が口側にあるほど早く、多い。下部では糞便様の嘔吐）、③腹部膨満、④排ガスと排便の停止、⑤脱水と電解質異常、⑥腸雑音（機械的の初期は亢進し金属音、麻痺性では減弱と消失）。絞扼を疑う所見＝持続する激しい腹痛、腹膜刺激症状（反跳痛、筋性防御）、発熱、頻脈、白血球の増加、代謝性アシドーシス、血中乳酸値の上昇、そして画像所見。これらがあれば、緊急手術を要する。検査＝腹部エックス線（立位で鏡面像、ガス像の分布）、コンピュータ断層撮影（閉塞の部位と原因、血流の評価に最も有用）、血液検査。治療＝①保存的＝絶飲食、減圧（経鼻胃管、イレウス管）、輸液、電解質の補正、抗菌薬、②手術＝絞扼性、保存的治療で改善しない場合、原因の除去が必要な場合。看護＝①疼痛と腹部所見の観察（変化を捉える）、②嘔吐と誤嚥の防止（体位）、③水分出納と電解質、④管の管理（排液の量と性状、閉塞、固定、苦痛への配慮）、⑤口渇と口腔の乾燥への対応（含嗽、氷片。絶飲食の苦痛は大きい）、⑥安楽な体位、⑦排ガスと排便の確認、⑧離床（麻痺性では蠕動の回復を促す）、⑨手術への移行に備える。
間違えやすい考え方
疾患の正誤を問う型で、誤肢が体位・経口摂取・抗菌薬を誤る。治療の5つの基本で切る。
5分で振り返る
①イレウス管は経鼻的に挿入し、先端を小腸まで進めて留置する。貯留した内容物を吸引・排出し、腸管を減圧する。②鏡面像（ニボー）は、立位または側臥位で撮影して見る。仰臥位では現れない。③腸閉塞では原則として絶飲食にする。経口摂取は内容物を増やし、嘔吐と誤嚥を招く。水分と電解質は輸液で補う。④細菌が腸管の壁を越えて移行すること、そして穿孔による腹膜炎があるため、抗菌薬は状況に応じて投与される。禁忌ではない。⑤治療の基本＝絶飲食、減圧、輸液、原因への対応、絞扼が疑われれば緊急手術。⑥絞扼を疑う所見＝持続する激痛、腹膜刺激症状、発熱、頻脈、白血球増加、乳酸値の上昇。⑦腸雑音は、機械的の初期に亢進し金属音、麻痺性では減弱と消失。
1分チェック
- 腸閉塞では。→ イレウス管を小腸に留置して減圧する（絶飲食、輸液）。
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