膀胱癌〈bladder cancer〉につ いて正しいのはどれか。
公式正答：3
解説
膀胱がんについて正しいものを問う。経尿道的生検によって治療法を決定するである。
この問題で問われていること
深達度により治療が変わることを理解しているか。
しくみから理解する
膀胱がんの治療は、腫瘍が膀胱の筋層へ及んでいるかどうかで大きく分かれる。これを判定するために、経尿道的膀胱腫瘍切除術を行い、切除した組織を病理学的に調べる。この手技は、①診断（組織型、悪性度、深達度）と、②表在性であれば治療そのもの、を兼ねる。結果にもとづき、①筋層非浸潤性であれば、経尿道的切除に加えて膀胱内注入療法と経過観察、②筋層浸潤性であれば、膀胱全摘除術と尿路変向、あるいは化学療法と放射線療法を選ぶ。
選択肢ごとの確認
女性に多いのではなく、男性に多い。男女比はおよそ3〜4対1になる。危険因子である喫煙と、職業性の曝露（芳香族アミンを扱う化学工業、染料、ゴム、皮革）が、男性に多いことが背景にある。
尿路上皮癌より腺癌が多いのではない。膀胱の粘膜は尿路上皮（移行上皮）で覆われており、膀胱がんの90%以上が尿路上皮癌になる。腺癌と扁平上皮癌はまれになる。
表在性の癌に対して膀胱全摘除術が行われるのではない。表在性（筋層非浸潤性）であれば、経尿道的切除により膀胱を温存する。膀胱全摘除術は、筋層浸潤性の場合、そして再発を繰り返す高リスクの場合に行われる。
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混同しやすいポイント
誤肢は、①性別、②組織型、③治療の選択という3点を誤っている。膀胱がんの要点＝①男性に多い、②尿路上皮癌が90%以上、③最も多い症状は無症候性肉眼的血尿（痛みを伴わない血尿）、④筋層への浸潤の有無で治療が分かれる、⑤再発しやすいため、長期の経過観察を要する、になる。
理解を深める
膀胱がんを整理する。危険因子＝喫煙（最大の危険因子。危険がおよそ2〜4倍）、職業性の化学物質（芳香族アミン）、慢性の膀胱炎と結石による刺激、骨盤への放射線照射、そして一部の薬剤。症状＝①無症候性肉眼的血尿（最も多く、最も重要な症状。痛みがなく、一時的に消えることもあるため、放置されやすい。血尿を認めたら、必ず精査する）、②膀胱刺激症状（頻尿、排尿時痛、残尿感。上皮内癌でみられやすい）、③進行すると、水腎症、下腹部痛、そして転移による症状。診断＝①尿検査と尿細胞診、②膀胱鏡（直接観察。最も重要）、③画像検査（超音波、コンピュータ断層撮影、磁気共鳴画像）、④経尿道的膀胱腫瘍切除術による組織診断。治療＝①筋層非浸潤性＝経尿道的切除。加えて、再発の予防として、膀胱内への注入療法（抗がん薬、またはBCG）を行う。定期的な膀胱鏡による経過観察が必須になる（再発率が高く、5年で5割前後）、②筋層浸潤性＝膀胱全摘除術（男性では前立腺と精嚢、女性では子宮と腟の一部も摘除する）と、尿路変向（回腸導管、尿管皮膚瘻、自排尿型新膀胱）。加えて、術前または術後の化学療法。膀胱温存療法（経尿道的切除、化学療法、放射線療法の組み合わせ）が選択されることもある、③転移例＝化学療法、免疫チェックポイント阻害薬。看護＝①血尿の観察、②尿路変向を受ける患者への支援（ストーマの造設前のマーキング、装具の管理、そしてボディイメージと性生活への影響）、③膀胱内注入療法の看護（注入後の体位変換、排尿の指示、そして排泄物の取り扱い）、④再発の監視と、定期的な受診の継続の支援、⑤禁煙の支援、⑥自排尿型新膀胱では、尿意がないため時間を決めて排尿する、腹圧をかけて排尿する、そして夜間の失禁への対応を指導する。
間違えやすい考え方
疾患の正誤を問う型で、誤肢が性別・組織型・治療の選択を誤る。筋層への浸潤で治療が分かれる点で切る。
5分で振り返る
①膀胱がんの治療は、筋層への浸潤の有無で大きく分かれる。経尿道的膀胱腫瘍切除術により、診断（組織型、悪性度、深達度）を行い、表在性であれば治療も兼ねる。②男性に多く、男女比はおよそ3〜4対1。危険因子は喫煙と、職業性の芳香族アミンへの曝露。③膀胱の粘膜は尿路上皮であり、90%以上が尿路上皮癌。腺癌はまれ。④表在性（筋層非浸潤性）では膀胱を温存する。膀胱全摘除術は筋層浸潤性の場合。⑤最も多い症状は、無症候性肉眼的血尿（痛みがなく一時的に消えることもあり、放置されやすい）。⑥再発率が高く（5年で5割前後）、定期的な膀胱鏡による経過観察が必須。⑦膀胱全摘後は尿路変向（回腸導管、尿管皮膚瘻、自排尿型新膀胱）を行う。
1分チェック
- 膀胱がんは。→ 経尿道的生検で深達度を判定し、治療を決める。
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