ヒューマンエラーを起こす人間の特性で認知的特性はどれか。
公式正答：3
解説
ヒューマンエラーを起こす人間の特性で、認知的特性はどれかを問う。同じ作業の連続による注意力低下である。
この問題で問われていること
人間の特性を、認知・生理・心理社会の面で分けられるか。
しくみから理解する
認知的特性とは、人間が情報を受け取り、判断し、記憶し、そして注意を向ける働きに、生まれつき備わっている限界と偏りを指す。①注意は一つのことに向けると他が疎かになる、②同じ作業が続くと注意が低下する（単調な作業では、時間とともに見落としが増える）、③期待していたものを見てしまう（思い込み）、④記憶は変質し、忘れる、⑤同時に扱える情報の量に限りがある、といった特性になる。「同じ作業の連続による注意力低下」は、この認知的特性に当たる。
選択肢ごとの確認
同僚への依存は、心理社会的な特性になる。「誰かが確認してくれているだろう」という思い込みと、責任の分散が背景にある。
睡眠不足による疲労は、生理的な特性になる。疲労、睡眠不足、空腹、体調不良、そして加齢は、身体の状態がエラーの背景になるものになる。
パワーハラスメントによる心理的圧迫も、心理社会的な特性になる。加えて、権威勾配（上位者に対して意見を言いにくい状態）は、気づいた誤りを指摘できない状況を生み、重大な事故の背景として繰り返し報告されている。
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混同しやすいポイント
人間の特性を3つに分ける。①認知的＝注意、記憶、判断、知覚の限界（見落とし、思い込み、忘れる、同時にできない）、②生理的＝疲労、睡眠不足、体調、加齢、日内変動（深夜帯は最も誤りやすい）、③心理社会的＝焦り、慣れ、思い込み、権威勾配、同調、責任の分散、そして組織の風土。誤肢は、①④が心理社会的、②が生理的な特性になる。
理解を深める
ヒューマンエラーを整理する。前提＝人は誤る。したがって、①誤らないようにする（教育と注意喚起）だけでは不十分であり、②誤っても事故に至らない仕組み、③誤りを早く見つける仕組み、を作ることが必要になる。エラーの分類＝①スリップ（意図は正しかったが、動作を誤った。取り違え、押し間違い）、②ラプス（忘れた。手順を飛ばした）、③ミステイク（判断そのものを誤った。知識と経験の不足、思い込み）、④違反（意図的に手順から外れた。近道行動、慣れ、時間の圧力）。対策の階層（効果の高い順）＝①そもそも危険をなくす（薬剤を病棟に置かない）、②間違えられない設計にする（形状と接続の互換性をなくす。輸液と経腸栄養のコネクタを接続できない形にする）、③工学的な対策（機器のロック、警報、バーコードによる照合）、④管理的な対策（手順の標準化、二重の確認、教育）、⑤個人防護具と注意喚起。下へ行くほど、人の努力に依存し、効果が下がる。「気をつける」は、最も効果の低い対策になる。看護の場面で起こりやすいエラー＝①患者の取り違え、②薬剤の誤り（種類、量、経路、時間、患者）、③輸液の速度と接続の誤り、④転倒と転落、⑤チューブとカテーテルの誤接続と自己抜去、⑥検体の取り違え、⑦情報の伝達の誤り、⑧医療機器の操作の誤り。防ぐ仕組み＝①患者確認（フルネームを本人に名乗ってもらい、ネームバンドと照合する）、②6つの正しい確認、③指差し呼称と復唱、④中断されない環境（薬剤の準備中は話しかけない仕組み）、⑤バーコードによる照合、⑥標準化、⑦報告と共有、⑧疲労と人員の管理。深夜帯と、業務が重なる時間帯にエラーが増えることは繰り返し示されており、人の配置と業務の設計そのものが、安全に直結する。
間違えやすい考え方
特性の分類を問う型で、誤肢が心理社会的と生理的な特性である。注意・記憶・判断の限界かどうかで切る。
5分で振り返る
①認知的特性＝情報を受け取り、判断し、記憶し、注意を向ける働きの限界と偏り。注意は一つに向けると他が疎かになる、同じ作業が続くと注意が低下する、思い込み、記憶の変質、同時に扱える情報の限り。②同僚への依存とパワーハラスメントによる心理的圧迫は心理社会的特性、睡眠不足による疲労は生理的特性。③人は誤るという前提に立ち、誤っても事故に至らない仕組みと、早く見つける仕組みを作る。④エラーの分類＝スリップ（動作の誤り）、ラプス（忘れ）、ミステイク（判断の誤り）、違反（意図的な逸脱）。⑤対策は、危険をなくす＞間違えられない設計＞工学的＞管理的＞注意喚起の順に効果が高い。「気をつける」は最も効果が低い。⑥権威勾配は、気づいた誤りを指摘できない状況を生む。
1分チェック
- 認知的特性とは。→ 注意・記憶・判断の限界（同じ作業の連続による注意力低下）。
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