心原性ショックで現れる症状・徴候はどれか。
公式正答：2
解説
心原性ショックで現れる症状・徴候を問う。胸部不快感である。
この問題で問われていること
原因となる病態から、症状を導けるか。
しくみから理解する
心原性ショックは、心臓のポンプとしての働きが低下して起こる。最も多い原因は急性心筋梗塞であり、他に重症の不整脈、弁膜症、心筋症、心タンポナーデがある。したがって、原因となる心疾患そのものによる症状として、胸痛と胸部不快感が現れる。加えて、①心拍出量の低下による末梢の低灌流（四肢の冷感、蒼白、冷汗、意識の低下、尿量の減少）、②肺うっ血による呼吸困難（左心不全を伴うため）、が現れる。
選択肢ごとの確認
顔面の紅潮は現れない。末梢の血管が収縮するため、蒼白になる。紅潮がみられるのは、血液分布異常性ショックの初期（敗血症性ショックのウォームショック、アナフィラキシー）になる。
血圧は上昇せず、低下する。ショックの定義そのものが、組織への血流が不足した状態であり、多くは血圧の低下を伴う。
尿量は増加せず、減少する。腎への血流が減るためになる。時間尿0.5mL/kg未満が乏尿の目安になり、ショックの重要な指標になる。
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混同しやすいポイント
誤肢は、いずれも実際とは逆方向になる。ショックの共通の徴候＝①血圧の低下、②頻脈、③意識レベルの低下、④尿量の減少、⑤皮膚の蒼白と冷汗、⑥末梢の冷感、⑦毛細血管再充満時間の延長、⑧呼吸の促迫。この共通の徴候に加えて、原因ごとの所見を押さえる。心原性では胸部症状と肺うっ血、循環血液量減少性では出血と脱水の所見、血液分布異常性では初期の温かさ、心外閉塞・拘束性では頸静脈の怒張になる。
理解を深める
心原性ショックを整理する。定義＝心臓のポンプ機能の低下により、組織への血流が保てなくなった状態。①収縮期血圧90mmHg未満（または通常より30mmHg以上の低下）が持続する、②臓器の低灌流の所見（意識の変容、四肢の冷感、乏尿、血中乳酸値の上昇）を伴う。原因＝①急性心筋梗塞（最も多い。とくに広範な前壁の梗塞）、②機械的合併症（心室中隔穿孔、乳頭筋断裂による僧帽弁閉鎖不全、自由壁破裂）、③重症の不整脈（心室頻拍、高度の徐脈）、④劇症型心筋炎、⑤弁膜症、⑥心筋症、⑦心タンポナーデ（これは心外閉塞・拘束性に分類される）。所見＝①血圧の低下、②頻脈（ただし徐脈が原因の場合は徐脈）、③四肢の冷感と湿潤（コールド・ウェット）、④肺うっ血（湿性ラ音、呼吸困難、起坐呼吸）、⑤頸静脈の怒張、⑥意識の変容、⑦乏尿。治療＝①原因への対応（心筋梗塞では速やかな再灌流療法が最も重要になる）、②酸素と換気の補助（循環が保たれ意識が清明で気道を自分で守れるなら非侵襲的陽圧換気を用いるが、心原性ショックのように循環が不安定で意識障害や気道保護の困難を伴う状態では気管挿管を優先する）、③薬剤（強心薬、血管作動薬。輸液は慎重に。肺うっ血を悪化させる）、④補助循環（大動脈内バルーンパンピング、経皮的心肺補助、補助人工心臓）、⑤不整脈への対応。看護＝①モニターと持続的な観察（血圧、心電図、酸素飽和度、尿量、意識、皮膚の色と温度）、②静脈路と動脈ラインの管理、③薬剤の厳密な管理（昇圧薬は微量の変化が血圧に直結する。輸液ポンプとシリンジポンプの確実な操作、ルートの取り扱い、そして交換時の中断を最小限に）、④体位（呼吸が楽な体位）、⑤安静と、酸素消費の抑制、⑥保温、⑦不安への対応（呼吸困難と胸痛は強い恐怖を伴う。そばを離れない）、⑧家族への説明と支援、⑨補助循環を用いる場合の管理（出血、感染、血栓、下肢の虚血、機器の作動）。
間違えやすい考え方
症状を問う型で、誤肢がすべて逆方向である。心臓のポンプが弱るという一点で切る。
5分で振り返る
①心原性ショックは、心臓のポンプ機能の低下による。最も多い原因は急性心筋梗塞。②原因となる心疾患による胸痛と胸部不快感が現れる。③加えて、末梢の低灌流（四肢の冷感、蒼白、冷汗、意識の低下、乏尿）と、肺うっ血による呼吸困難が現れる。④末梢の血管が収縮するため蒼白になる。紅潮は血液分布異常性ショックの初期。⑤血圧は低下する。尿量は腎血流の減少により減る（時間尿0.5mL/kg未満が乏尿の目安）。⑥ショックの共通の徴候＝血圧低下、頻脈、意識レベルの低下、乏尿、蒼白と冷汗、末梢冷感、毛細血管再充満時間の延長、呼吸促迫。⑦心筋梗塞では速やかな再灌流療法が最も重要。⑧輸液は慎重に行う（肺うっ血を悪化させる）。
1分チェック
- 心原性ショックでは。→ 胸部不快感（加えて蒼白、血圧低下、乏尿）。
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