A さんは右側の人工股関節全置換術（後方アプローチ）を受けた。 A さんへの脱臼予防の生活指導で適切なのはどれか。
公式正答：2
解説
右側の人工股関節全置換術（後方アプローチ）を受けた患者への脱臼予防の生活指導で適切なものを問う。「右側に身体をねじらないでください」である。
この問題で問われていること
手術の進入方向により、禁忌の肢位が変わることを理解しているか。
しくみから理解する
後方アプローチでは、股関節の後方の組織（関節包と外旋筋群）を切開するため、術後、後方への脱臼が起こりやすい。脱臼を招く肢位は、①股関節の過度の屈曲（90度を超える）、②内転（脚を体の正中を越えて交差させる）、③内旋（つま先が内側を向く）、そしてこれらの組み合わせになる。手術した側へ身体をねじる動作は、相対的に股関節の内旋を生じるため避ける。したがって、この指導が適切になる。
選択肢ごとの確認
「靴はしゃがんで履いてください」は誤りになる。しゃがむ動作は、股関節を深く屈曲させるため、脱臼を招く。靴は、①椅子に座って、②長柄の靴べらを用いて、③足を組まずに履く。加えて、マジックテープ式の靴、履きやすい靴を選ぶ。
「椅子に座るときは足を組んでください」も誤りになる。足を組む動作は、股関節の内転と内旋を同時に生じるため、最も脱臼しやすい肢位の一つになる。座るときは、両膝を離し、足を組まない。
「浴室の椅子は膝の高さより低いものを使ってください」も誤りになる。低い椅子に座ると、股関節が深く屈曲する。椅子は、膝より高い位置（座ったときに股関節が90度を超えて曲がらない高さ）のものを用いる。同様に、①便座を高くする（補高便座）、②ベッドと椅子を高めにする、③低いソファと和式の生活を避ける。
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混同しやすいポイント
アプローチによる違いを押さえる。①後方アプローチ＝屈曲・内転・内旋が禁忌（最も多い術式。この組み合わせを「後方脱臼の肢位」として覚える）、②前方アプローチ＝伸展・内転・外旋が禁忌。誤肢は、いずれも屈曲または内転・内旋を生じる動作になる。日常生活の中で、この肢位になる場面を具体的に挙げて指導することが重要になる。
理解を深める
人工股関節全置換術を整理する。適応＝変形性股関節症（最も多い）、大腿骨頭壊死症、関節リウマチ、大腿骨頸部骨折。目的＝疼痛の除去、可動域と機能の改善、そして生活の質の向上。合併症＝①脱臼（術後早期に多い。3か月以内はとくに注意する）、②感染（人工物があるため、いったん感染すると難治になる。歯科処置と他の感染症の際にも注意する）、③深部静脈血栓症と肺血栓塞栓症、④神経麻痺（坐骨神経）、⑤脚長差、⑥ゆるみと摩耗（長期。人工関節の耐用年数はおよそ15〜20年以上とされる）、⑦骨折。脱臼予防の生活指導（後方アプローチ）＝①椅子は高めに、深く腰かけない、②足を組まない、③しゃがまない、正座と横座りをしない、④床の物は、長柄の道具（マジックハンド、長柄の靴べら、リーチャー）を使う、⑤靴下は自助具（ソックスエイド）を使う、⑥ベッドは高めに、⑦寝るときは両脚の間に枕を挟む（内転の防止）、⑧寝返りは、両膝の間に枕を挟んだまま行う、⑨浴槽は、またぐのではなく、バスボードに腰かけて回る、⑩トイレは洋式、補高便座、手すり、⑪車の乗り降りは、シートに腰かけてから両脚をそろえて回す、⑫爪切りと足の手入れは、道具を使うか人に頼む。脱臼した場合＝激痛、脚の短縮と内旋（後方脱臼）、動かせない。直ちに受診する。感染の予防＝①創部の観察、②歯科と他の科の受診時に、人工関節があることを伝える（必要に応じて抗菌薬の予防投与）、③発熱と創部の異常があれば受診。リハビリテーション＝術後早期から開始する。荷重の程度は術式と骨の状態により異なるため、医師の指示を確認する。
間違えやすい考え方
生活指導を問う型で、誤肢がすべて禁忌の肢位を生じる動作である。後方アプローチの3つの禁忌で切る。
5分で振り返る
①後方アプローチでは、股関節の過度の屈曲（90度超）、内転、内旋が脱臼を招く。手術した側へ身体をねじる動作は内旋を生じるため避ける。②前方アプローチでは、伸展・内転・外旋が禁忌になる。③しゃがむ動作は深い屈曲を生じる。靴は椅子に座り、長柄の靴べらで履く。④足を組む動作は内転と内旋を同時に生じ、最も脱臼しやすい。⑤椅子は膝より高い位置のものを用いる。低い椅子は深い屈曲を生じる。補高便座、高めのベッド。⑥寝るときは両脚の間に枕を挟む（内転の防止）。⑦床の物は長柄の道具を使い、靴下は自助具を用いる。⑧浴槽はバスボードに腰かけて回る。⑨脱臼すると激痛、脚の短縮と内旋、動かせない。直ちに受診する。⑩歯科と他科の受診時に、人工関節があることを伝える。
1分チェック
- 後方アプローチの禁忌肢位は。→ 屈曲・内転・内旋（ねじらない、組まない、しゃがまない）。
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