仙骨部に皮下組織に達する褥瘡がある患者が入院となった。患者は車椅子の利用 を主治医に許可されている。 この患者に対する多職種で行う褥瘡ケアにおいて、受け持ち看護師が担う役割で 適切なのはどれか。
公式正答：4
解説
仙骨部に皮下組織に達する褥瘡がある患者について、多職種で行う褥瘡ケアにおいて受け持ち看護師が担う役割を問う。理学療法士と車椅子乗車時の除圧方法を検討することである。
この問題で問われていること
各職種の専門性と、業務の範囲を区別できるか。
しくみから理解する
この患者は、①仙骨部に皮下組織に達する褥瘡（ステージⅢ）があり、②車椅子の利用が許可されている。座位では、体重が坐骨結節部と仙骨部に集中するため、車椅子に乗る時間が長くなれば、褥瘡が悪化しうる。したがって、①座り方、②クッションの選択、③除圧の方法（プッシュアップ、前傾、側方への傾き）、④乗車時間の設定を、姿勢と動作の専門職である理学療法士と検討することが、看護師の役割として適切になる。
選択肢ごとの確認
薬剤師に外用薬の処方を依頼することは適切でない。処方は医師が行う。薬剤師は、①薬剤の情報の提供、②相互作用と副作用の確認、③使用方法の助言、④調製を担う。処方の権限はない。
事務職員に汚染ガーゼの廃棄を依頼することも適切でない。感染性の廃棄物の取り扱いは、①適切な知識と、②手順の理解を要する。加えて、事務職員の業務の範囲を超える。処置を行った者が、定められた手順で廃棄する。
介護職員にドレッシング材の選択を依頼することも適切でない。ドレッシング材の選択は、①創の状態（滲出液の量、壊死組織、感染、深さ、ポケット）の評価にもとづく、②医学的な判断を含むものであり、医師と看護師（とくに皮膚・排泄ケア認定看護師）が行う。介護職員は、体位変換、清潔、そして日々の観察と報告により、褥瘡ケアに大きく貢献するが、材料の選択は担わない。
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混同しやすいポイント
誤肢は、①権限を超える依頼、②③業務の範囲を超える依頼になる。多職種連携では、①各職種の専門性と法的な業務の範囲を理解し、②適切な相手に、③適切な内容を依頼することが求められる。加えて、依頼するだけでなく、共に検討する姿勢が重要になる。この設問の正答が「検討する」となっている点も、その姿勢を示している。
理解を深める
褥瘡対策のチームを整理する。関わる職種と役割＝①医師＝診断、治療方針、外用薬と処置の指示、外科的な処置、②看護師＝日々の観察と評価、体位変換と除圧、スキンケア、処置、他職種との調整、そして予防の中心を担う、③皮膚・排泄ケア認定看護師＝専門的な評価と、ケアの方法の提案、スタッフへの指導、④管理栄養士＝栄養の評価と、必要な栄養素（エネルギー、タンパク質、亜鉛、ビタミンC、アルギニン）の提供、⑤薬剤師＝外用薬の情報と使用方法、⑥理学療法士と作業療法士＝姿勢、動作、車椅子とクッションの選択、除圧の方法、離床の進め方、⑦介護職員＝体位変換、清潔、日々の観察と報告、⑧医療ソーシャルワーカー＝退院後の療養環境と制度。褥瘡の評価＝①深さ（ステージ、または深達度）、②滲出液、③大きさ、④炎症と感染、⑤肉芽組織、⑥壊死組織、⑦ポケット。これらを定期的に評価し、記録し、共有する。座位での褥瘡予防＝①クッション（体圧分散のもの。座面の高さと、姿勢に合ったもの）、②座り方（深く座る、骨盤を立てる、仙骨座りを避ける）、③除圧（15〜30分ごとに、プッシュアップまたは前傾、側方への傾きにより、数十秒間の除圧を行う。自力でできない場合は介助する）、④乗車時間の調整、⑤足底の支持（足がぶらつくと、殿部への圧が増す）、⑥皮膚の観察（乗車の前後）。看護師の調整の役割＝①各職種の情報を統合する、②方針を共有する、③実施の状況を確認する、④評価を共有し、方針を見直す、⑤患者と家族へ説明する。褥瘡は、一つの職種の努力では防げず、また治らない。日々のケアを担う看護師が、その中心に立つことになる。
間違えやすい考え方
役割を問う型で、誤肢が権限と業務の範囲を超える依頼である。各職種の専門性で切る。
5分で振り返る
①この患者は、仙骨部にステージⅢの褥瘡があり、車椅子の利用が許可されている。座位では坐骨結節部と仙骨部に圧が集中する。②座り方、クッションの選択、除圧の方法、乗車時間を、姿勢と動作の専門職である理学療法士と検討する。③処方は医師が行う。薬剤師に処方の権限はない。④感染性廃棄物の取り扱いは、知識と手順を要し、事務職員の業務の範囲を超える。⑤ドレッシング材の選択は、創の状態の評価にもとづく医学的な判断を含み、医師と看護師が行う。⑥介護職員は、体位変換、清潔、日々の観察と報告で褥瘡ケアに貢献する。⑦座位での除圧は、15〜30分ごとに数十秒間行う。足底の支持も重要。⑧褥瘡は一つの職種では防げない。日々のケアを担う看護師が中心に立つ。
1分チェック
- 褥瘡ケアで看護師が担うのは。→ 理学療法士と除圧の方法を検討すること。
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