閉塞性動脈硬化症〈arteriosclerosis obliterans〉〈ASO〉について正しいのはどれか。
公式正答：2
解説
閉塞性動脈硬化症について正しいものを問う。粥状硬化が原因であるである。
この問題で問われていること
病態と、それに伴う症状を説明できるか。
しくみから理解する
閉塞性動脈硬化症（末梢動脈疾患）は、四肢、とくに下肢の動脈に粥状硬化が生じ、内腔が狭窄または閉塞して、血流が減少する疾患になる。機序は、冠動脈と脳動脈の動脈硬化と同じであり、したがって、心筋梗塞と脳梗塞を高率に合併する。危険因子も共通で、喫煙（最も強い）、糖尿病、脂質異常症、高血圧、加齢、そして慢性腎臓病になる。
選択肢ごとの確認
橈骨動脈に好発するのではない。下肢の動脈（腸骨動脈、大腿動脈、膝窩動脈、下腿の動脈）に好発する。上肢に生じることは少ない。
末梢血流量は増加せず、減少する。狭窄と閉塞により、その先へ流れる血液が減るためになる。その結果、①冷感、②しびれ、③皮膚の色の変化（蒼白、チアノーゼ）、④脈拍の減弱と消失、⑤毛細血管再充満時間の延長、⑥皮膚の萎縮と脱毛、⑦爪の変形、そして進行すると潰瘍と壊死が現れる。
歩行によって痛みが改善するのではなく、悪化する。特徴的な症状である間欠性跛行は、①一定の距離を歩くと、下肢（多くはふくらはぎ）に痛みと重だるさが生じ、②立ち止まって休むと数分で改善し、③再び歩くと同じ距離で再発する、というものになる。歩行により筋の酸素需要が増える一方、狭窄により供給が追いつかないためになる。
中小動脈の非化膿性炎症で生じるのではない。それはバージャー病（閉塞性血栓血管炎）の特徴になる。①若年（40歳未満）の男性、②喫煙者に多い、③四肢の中小動脈と静脈に、炎症と血栓を生じる、④上肢にも生じる、⑤禁煙が治療の中心になる。閉塞性動脈硬化症とは、年齢、機序、そして好発部位が異なる。
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混同しやすいポイント
誤肢は、①部位、②血流の方向、③症状の方向、④別の疾患の特徴になる。閉塞性動脈硬化症の要点＝①下肢に好発、②粥状硬化が原因、③間欠性跛行が特徴、④他の血管の動脈硬化を合併する、⑤足関節上腕血圧比で評価する、⑥禁煙と運動療法が基本、になる。
理解を深める
末梢動脈疾患を整理する。重症度（フォンテイン分類）＝①Ⅰ度＝無症状または冷感としびれ、②Ⅱ度＝間欠性跛行（Ⅱa＝200m以上、Ⅱb＝200m未満）、③Ⅲ度＝安静時疼痛（夜間、下肢を挙げると悪化し、下げると軽快する）、④Ⅳ度＝潰瘍と壊死。Ⅲ度以上を包括的高度慢性下肢虚血といい、下肢の切断の危険が高く、速やかな血行再建を要する。診断＝①足関節上腕血圧比（足首の血圧を上腕の血圧で割った値。0.9以下で狭窄が疑われる。1.3以上は動脈の石灰化により見かけ上高くなっている可能性がある。糖尿病と透析の患者で注意する）、②脈拍の触知（大腿、膝窩、後脛骨、足背）、③超音波、④コンピュータ断層撮影と磁気共鳴による血管の描出、⑤血管造影。治療＝①禁煙（最も重要）、②運動療法（監視下の歩行訓練。側副血行路の発達を促し、歩行距離を延ばす。「痛いから歩かない」ではなく、「痛みが出るまで歩き、休み、また歩く」ことを繰り返す）、③薬物（抗血小板薬、血管拡張薬）、④危険因子の管理（血糖、脂質、血圧）、⑤血行再建（カテーテルによる治療、バイパス術）、⑥フットケア。フットケア＝末梢の血流が乏しいため、小さな傷が治らず、潰瘍と壊死へ進み、切断に至る。したがって、①毎日足を見る（本人が見えない場合は家族と、鏡を使う）、②清潔と保湿、③爪の手入れ（深爪をしない）、④外傷の予防（素足を避ける、靴の中を確認する、合わない靴を履かない）、⑤熱傷の予防（湯たんぽ、電気毛布、こたつ。感覚が鈍い場合はとくに危険）、⑥胼胝と鶏眼を自分で削らない、⑦傷ができたら早期に受診する、⑧禁煙。糖尿病を合併している場合は、神経障害により痛みを感じにくく、発見が遅れるため、より厳重な管理を要する。
間違えやすい考え方
疾患の正誤を問う型で、誤肢が部位・方向・別の疾患の特徴である。粥状硬化という機序で切る。
5分で振り返る
①閉塞性動脈硬化症は、四肢とくに下肢の動脈に粥状硬化が生じ、狭窄と閉塞をきたす。機序は冠動脈と脳動脈の動脈硬化と同じで、心筋梗塞と脳梗塞を高率に合併する。②危険因子＝喫煙（最も強い）、糖尿病、脂質異常症、高血圧、加齢、慢性腎臓病。③下肢に好発し、上肢は少ない。④末梢血流量は減少する。冷感、しびれ、皮膚の色の変化、脈拍の減弱、脱毛、爪の変形、そして潰瘍と壊死。⑤間欠性跛行＝一定の距離を歩くと下肢が痛み、休むと改善し、また同じ距離で再発する。歩行で悪化する。⑥中小動脈の非化膿性炎症はバージャー病（若年男性、喫煙者、上肢にも生じる）。⑦足関節上腕血圧比0.9以下で狭窄を疑う。⑧治療＝禁煙、運動療法、薬物、血行再建、フットケア。
1分チェック
- 閉塞性動脈硬化症は。→ 下肢の粥状硬化。間欠性跛行が特徴。
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