関節リウマチ〈rheumatoid arthritis〉 で起こる主な炎症はどれか。
公式正答：1
解説
関節リウマチで起こる主な炎症を問う。滑膜炎である。
この問題で問われていること
どこに炎症が起こり、何が破壊されるかを説明できるか。
しくみから理解する
関節リウマチは、関節を包む滑膜に、自己免疫の機序による慢性の炎症が生じる疾患になる。炎症により滑膜が増殖し（パンヌスと呼ばれる肉芽組織を形成し）、そこから放出される酵素とサイトカインが、隣接する軟骨と骨を破壊していく。したがって、主な炎症は滑膜炎になる。破壊は不可逆であるため、早期に診断し、進行を止めることが治療の目標になる。
選択肢ごとの確認
血管炎は、関節リウマチの関節外症状の一つとして生じることがある（悪性関節リウマチ）が、主な炎症の場ではない。血管炎を主とする疾患は、結節性多発動脈炎、顕微鏡的多発血管炎、そして高安動脈炎などになる。
骨髄炎は、骨と骨髄の感染による炎症になる。関節リウマチの病態ではない。
骨軟骨炎も、この疾患の主な炎症ではない。
関節周囲炎は、関節の周囲の組織（腱、腱鞘、滑液包）の炎症を指す。関節リウマチでも腱鞘炎を伴うことはあるが、主体は滑膜炎になる。
もっと詳しく読む
混同しやすいポイント
病変の場所を、疾患ごとに区別する。①関節リウマチ＝滑膜（滑膜炎から軟骨と骨の破壊へ）、②変形性関節症＝関節軟骨の変性と摩耗（炎症は二次的）、③痛風＝関節内への尿酸塩の沈着による急性の関節炎、④化膿性関節炎＝細菌による関節内の感染、⑤全身性エリテマトーデス＝全身の結合組織と、免疫複合体の沈着。誤肢は、いずれも別の場所または別の疾患の炎症になる。
理解を深める
関節リウマチを整理する。特徴＝①30〜50歳代の女性に多い（男女比はおよそ1対3〜4）、②手指と足趾の小関節に、③左右対称に、④多発性に生じる、⑤朝のこわばり（1時間以上続くことが特徴。動かすと軽快する）。関節の症状＝①腫脹と圧痛、②可動域の制限、③進行すると変形（尺側偏位、スワンネック変形、ボタン穴変形、外反母趾、そして手指の亜脱臼）。関節外の症状＝皮下結節（リウマトイド結節）、間質性肺炎、胸膜炎、心膜炎、血管炎、貧血、眼の症状（強膜炎、乾燥性角結膜炎）、そしてアミロイドーシス。加えて、シェーグレン症候群を合併することが多い。検査＝①リウマトイド因子（陽性率は高いが、健常者と他の疾患でも陽性になる）、②抗シトルリン化タンパク抗体（特異度が高く、早期の診断に有用）、③炎症反応（赤血球沈降速度、C反応性タンパク）、④画像（エックス線で骨びらんと関節裂隙の狭小化。早期には超音波と磁気共鳴が有用）。治療＝①早期の診断と、速やかな治療の開始（発症からの数年が、最も破壊が進む時期になる。この時期に炎症を抑えられるかが予後を決める）、②抗リウマチ薬（メトトレキサートが基本）、③生物学的製剤とヤヌスキナーゼ阻害薬（従来の薬で効果が不十分な場合。関節破壊の進行を強く抑える）、④副腎皮質ステロイド（補助的に、短期間、少量で）、⑤非ステロイド性抗炎症薬（症状の緩和。疾患の進行は止めない）、⑥手術（滑膜切除、人工関節置換術）、⑦リハビリテーション。看護＝①疼痛の管理、②関節の保護（大きな関節を使う、両手で持つ、負担のかかる動作を避ける、自助具の活用＝太柄のスプーン、ボタンエイド、リーチャー、そしてレバー式の蛇口）、③関節可動域訓練（炎症が強い時期は無理をしない。急性期は安静と冷罨法、慢性期は温罨法と運動）、④朝のこわばりへの対応（起床後に温める、ぬるめの湯につける、時間に余裕を持つ）、⑤日常生活の工夫と住環境、⑥薬の管理と副作用の観察（メトトレキサートでは、骨髄抑制、肝障害、間質性肺炎、感染。週1回の服用であり、毎日飲むと重篤な副作用を起こす。この点は必ず確認する）、⑦感染の予防（免疫を抑える治療のため）、⑧妊娠と出産の相談（薬の調整を要する）、⑨心理的な支援（見た目に分かりにくい痛みと疲労、そして進行への不安）。
間違えやすい考え方
病変の場所を問う型で、誤肢が別の場所と別の疾患の炎症である。滑膜という一点で切る。
5分で振り返る
①関節リウマチは、関節を包む滑膜に、自己免疫の機序による慢性の炎症が生じる。②増殖した滑膜（パンヌス）が、酵素とサイトカインにより軟骨と骨を破壊する。破壊は不可逆であり、早期に進行を止めることが治療の目標になる。③血管炎は関節外症状の一つ（悪性関節リウマチ）で、主な炎症の場ではない。④骨髄炎は骨と骨髄の感染、関節周囲炎は腱と滑液包の炎症。⑤特徴＝30〜50歳代の女性に多い、手指と足趾の小関節、左右対称、多発性、そして1時間以上続く朝のこわばり。⑥抗シトルリン化タンパク抗体は特異度が高く、早期診断に有用。⑦治療はメトトレキサートが基本。週1回の服用であり、毎日飲むと重篤な副作用を起こす。⑧急性期は安静と冷罨法、慢性期は温罨法と運動。
1分チェック
- 関節リウマチの炎症は。→ 滑膜炎（滑膜が増殖し軟骨と骨を破壊する）。
この問題に対応する教材の確認中です。