肝硬変〈cirrhosis〉 におけるChild-Pugh〈チャイルド-ピュー〉分類の判定項目はどれか。2つ選べ。
公式正答：1・2
解説
肝硬変におけるチャイルド・ピュー分類の判定項目を2つ問う。プロトロンビン時間と血清アルブミン値である。
この問題で問われていること
5つの項目を挙げられるか。
しくみから理解する
チャイルド・ピュー分類は、肝硬変の重症度（肝予備能）を評価する分類になる。判定項目は、①肝性脳症、②腹水、③血清ビリルビン値、④血清アルブミン値、⑤プロトロンビン時間（または活性）、の5つになる。各項目を1〜3点で採点し、合計点によりA（5〜6点）、B（7〜9点）、C（10〜15点）に分類する。点数が高いほど予後が悪く、手術の危険も高くなる。
選択肢ごとの確認
血中アンモニア値は、この分類の項目ではない。肝性脳症の程度は項目に含まれるが、アンモニアの値そのものではなく、臨床的な脳症の有無と程度で判定する。加えて、アンモニアの値と症状の重さは必ずしも一致しない。
血小板数も、この分類の項目ではない。肝硬変では、脾機能亢進により血小板が減少するため、肝線維化の指標として用いられることはあるが、チャイルド・ピュー分類には含まれない。
尿酸値も含まれない。
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混同しやすいポイント
5項目を、覚え方とともに押さえる。①肝性脳症、②腹水（この2つは症状）、③ビリルビン、④アルブミン、⑤プロトロンビン時間（この3つは検査値）。すなわち、「症状2つ＋検査値3つ」になる。加えて、④と⑤は、いずれも肝でのタンパク合成能を反映する点で共通する（アルブミンも凝固因子も肝で作られる）。誤肢は、いずれも肝硬変に関連する検査値だが、この分類の項目ではない。
理解を深める
肝硬変を整理する。病態＝慢性の肝の炎症により、線維化と再生結節が生じ、肝の構造が改築される。国家試験では不可逆の変化として扱う。ただし近年は、B型・C型肝炎に対する抗ウイルス療法や断酒によって原因を取り除くと、線維化と肝硬変の所見が改善しうることが、長期の投与試験と学会の指針で示されている。原因＝C型肝炎、B型肝炎、アルコール、非アルコール性脂肪肝炎、自己免疫性肝炎、原発性胆汁性胆管炎。近年は、C型肝炎の治療が進歩した一方、非アルコール性脂肪肝炎の割合が増えている。病期＝①代償期（肝の機能が保たれている。無症状か、倦怠感と食欲不振）、②非代償期（機能が保てなくなる。黄疸、腹水、肝性脳症、食道・胃静脈瘤の破裂、出血傾向）。所見＝①クモ状血管腫、②手掌紅斑、③女性化乳房（男性）、④腹壁静脈の怒張、⑤羽ばたき振戦、⑥黄疸、⑦腹水と浮腫、⑧こむら返り。検査＝①肝の合成能（アルブミン、プロトロンビン時間、コリンエステラーゼ）、②胆汁うっ滞（ビリルビン）、③肝細胞の障害（アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ、アラニンアミノトランスフェラーゼ。進行すると、むしろ低下することがある）、④脾機能亢進（血小板の減少）、⑤画像（表面の凹凸、辺縁の鈍化、脾腫、側副血行路）。合併症＝①食道・胃静脈瘤とその破裂（大量吐血。緊急の内視鏡的止血）、②肝性脳症、③腹水と特発性細菌性腹膜炎、④肝腎症候群、⑤肝細胞がん（定期的な監視が必須。腹部超音波と腫瘍マーカーを、3〜6か月ごとに）。治療＝①原因への対応（抗ウイルス療法、断酒、体重の管理）、②合併症への対応、③栄養（分岐鎖アミノ酸、就寝前の軽食）、④肝移植（非代償期の根治的な治療）。看護＝①腹水と浮腫（体重、腹囲、水分出納、塩分の制限、皮膚のケア）、②肝性脳症（意識、羽ばたき振戦、便通の管理）、③出血（静脈瘤の破裂の徴候、いきみの回避、口腔ケアの方法）、④栄養、⑤感染の予防、⑥皮膚の掻痒、⑦禁酒の支援、⑧定期的な検査の継続、⑨終末期を含む意思決定の支援。
間違えやすい考え方
分類の項目を問う型で、誤肢が肝硬変に関連するが項目でない検査値である。症状2つ＋検査値3つで切る。
5分で振り返る
①チャイルド・ピュー分類は、肝硬変の重症度（肝予備能）を評価する。②5項目＝肝性脳症、腹水、血清ビリルビン、血清アルブミン、プロトロンビン時間。症状2つ＋検査値3つ。③各項目を1〜3点で採点し、A（5〜6点）、B（7〜9点）、C（10〜15点）に分類する。点数が高いほど予後が悪い。④血中アンモニア値は項目ではない。肝性脳症は臨床的な有無と程度で判定し、アンモニアの値と症状の重さは一致しないことがある。⑤血小板数は、脾機能亢進により減少し、線維化の指標になるが、この分類には含まれない。⑥アルブミンとプロトロンビン時間は、いずれも肝のタンパク合成能を反映する。⑦肝細胞がんの監視のため、腹部超音波と腫瘍マーカーを3〜6か月ごとに行う。
1分チェック
- チャイルド・ピュー分類の項目は。→ 肝性脳症、腹水、ビリルビン、アルブミン、プロトロンビン時間。
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