次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（64歳、女性、主婦）は、50歳で高血圧症〈hypertension〉と診断され、降圧薬を服用している。栄養指導を受け、食事療法も実施している。趣味はサイクリングと海外旅行である。数か月前からサイクリング中に息苦しさやめまいを感じるようになったため、かかりつけ医から紹介された病院を受診した。外来受診時のバイタルサインは、体温36.8℃、呼吸数24/分、脈拍40/分、血圧96/52mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉98%（roomair）。
A さんは完全房室ブロック〈complete atrioventricular block〉が疑われた。 A さんに行われる検査で優先されるのはどれか。
公式正答：2
解説
脈拍40/分で、完全房室ブロックが疑われた64歳女性に行われる検査で優先されるものを問う。12誘導心電図検査である。
この問題で問われていること
不整脈の診断に、まず何を行うかを判断できるか。
しくみから理解する
不整脈が疑われる場合、まず行うのは心電図になる。12誘導心電図は、①簡便で、②非侵襲的で、③短時間で行え、④心臓の電気活動を12の方向から捉えられる。完全房室ブロックでは、心房と心室が独立して興奮するため、①P波とQRS波が無関係に出現し（房室解離）、②P波の数のほうが多く、③QRS波の間隔は一定で、④心拍数が遅い（多くは40回/分前後）、という所見が得られる。この診断は、心電図によって確定する。
選択肢ごとの確認
心臓超音波検査は、心臓の形態と機能（壁の動き、弁、駆出率、心嚢液）を評価するものになる。不整脈の原因となる基礎疾患を調べるために行うが、不整脈そのものの診断には心電図が先になる。
心臓カテーテル検査は、侵襲的な検査になる。冠動脈の評価と、電気生理学的検査（不整脈の機序の詳細な評価）に用いられるが、まず行うものではない。
運動負荷心電図検査は、労作時に生じる虚血と不整脈を評価するものになる。この患者は既に脈拍40/分の徐脈があり、負荷をかけることは危険になる。運動負荷試験そのものは徐脈性不整脈の診断にも用いられ、変時性不全の評価や房室ブロックの機序の判別に有用である。この患者で不適切なのは、症候性の完全房室ブロックが疑われ、循環が不安定だからである。
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混同しやすいポイント
検査は、①非侵襲的で簡便なものから、②必要に応じて侵襲的なものへ、という順で進める。誤肢は、①目的が異なる、②侵襲的、③危険を伴う、ものになる。加えて、不整脈の評価では、①12誘導心電図（発作時に記録できれば最も確実）、②ホルター心電図（24時間の記録。日常の中で捉える）、③イベントレコーダーと植込み型心電計（頻度の低い発作）、④運動負荷心電図、⑤電気生理学的検査、という段階がある。
理解を深める
房室ブロックを整理する。分類＝①1度＝PQ間隔の延長（0.20秒を超える）。すべての興奮が伝わるため、無症状。治療を要さないことが多い、②2度＝一部の興奮が伝わらない。ア）ウェンケバッハ型（モビッツⅠ型）＝PQ間隔が次第に延長し、ついにQRS波が脱落する。予後は比較的良好、イ）モビッツⅡ型＝PQ間隔は一定のまま、突然QRS波が脱落する。完全房室ブロックへ移行しやすく、ペースメーカーの適応になる、③3度（完全房室ブロック）＝心房から心室へ興奮が全く伝わらない。心室が独自のリズム（補充調律）で収縮するため、心拍数が遅くなる。症状＝①徐脈による心拍出量の低下＝めまい、失神（アダムス・ストークス発作）、易疲労、労作時の息切れ、心不全、②補充調律が停止すれば心停止に至る。この患者も、サイクリング中に息苦しさとめまいを感じており、労作時に必要な心拍出量を増やせないことによる症状になる。治療＝①原因の除去（薬剤＝ベータ遮断薬、カルシウム拮抗薬、ジギタリス。電解質＝高カリウム血症。虚血）、②一時的ペーシング（緊急時）、③恒久的ペースメーカーの植込み（症状のある徐脈、モビッツⅡ型、完全房室ブロック）。ペースメーカー植込み後の生活＝①電磁干渉を避ける（後述）、②手帳を携帯する、③定期的な受診とチェック、④植込み側の上肢の過度の運動を、当初は控える、⑤創部の観察、⑥電池の寿命（およそ7〜10年）と交換、⑦磁気共鳴画像は、対応した機種であれば条件付きで撮影できる、⑧自動車の運転（一定の条件と手続きがある）。看護＝①症状の観察（めまい、失神、息切れ、脈拍）、②転倒の予防（失神による）、③心電図モニター、④緊急時の対応（一時的ペーシングの準備、除細動器）、⑤不安への対応、⑥退院指導。
間違えやすい考え方
検査の順序を問う型で、誤肢が目的違い・侵襲的・危険を伴うものである。非侵襲的で簡便なものからで切る。
5分で振り返る
①不整脈が疑われる場合、まず行うのは心電図。12誘導心電図は、簡便、非侵襲的、短時間で、12の方向から電気活動を捉えられる。②完全房室ブロックの所見＝P波とQRS波が無関係に出現し（房室解離）、P波のほうが多く、QRS波の間隔は一定で、心拍数が遅い（多くは40回/分前後）。③心臓超音波検査は、形態と機能の評価。不整脈そのものの診断には心電図が先。④心臓カテーテル検査は侵襲的で、まず行うものではない。⑤運動負荷心電図は、徐脈がある患者に負荷をかけることになり危険。⑥房室ブロックの分類＝1度（PQ間隔の延長）、2度（ウェンケバッハ型とモビッツⅡ型）、3度（完全）。⑦症状＝めまい、失神（アダムス・ストークス発作）、易疲労、労作時の息切れ。⑧治療は恒久的ペースメーカーの植込み。
1分チェック
- 不整脈が疑われたら。→ まず12誘導心電図。
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