次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（64歳、女性、主婦）は、50歳で高血圧症〈hypertension〉と診断され、降圧薬を服用している。栄養指導を受け、食事療法も実施している。趣味はサイクリングと海外旅行である。数か月前からサイクリング中に息苦しさやめまいを感じるようになったため、かかりつけ医から紹介された病院を受診した。外来受診時のバイタルサインは、体温36.8℃、呼吸数24/分、脈拍40/分、血圧96/52mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉98%（roomair）。
検査の結果、A さんは完全房室ブロック〈complete atrioventricular block〉と診断された。 今後、A さんに起こりやすいのはどれか。
公式正答：1
解説
完全房室ブロックと診断された患者に、今後起こりやすいことを問う。脳虚血である。
この問題で問われていること
徐脈が何をもたらすかを説明できるか。
しくみから理解する
完全房室ブロックでは、心室が独自のリズム（補充調律）で収縮するため、心拍数が著しく遅くなる。心拍出量＝1回拍出量×心拍数であるため、心拍数が減れば心拍出量が低下する。その結果、脳への血流が減り、①めまい、②立ちくらみ、③意識の消失（アダムス・ストークス発作）が生じる。加えて、補充調律が一時的に停止すれば、数秒から数十秒の心停止となり、失神とけいれん、そして突然死に至りうる。
選択肢ごとの確認
肺塞栓症は、下肢の深部静脈にできた血栓が肺動脈を閉塞するものになる。危険因子は、長期の臥床、手術、悪性腫瘍、肥満、そして脱水になる。完全房室ブロックから直接生じるものではない。
不安定狭心症は、冠動脈の粥腫の破綻と血栓の形成によるものになる。房室ブロックと同時に存在しうるが（下壁の心筋梗塞では房室ブロックを伴うことがある）、房室ブロックから生じるものではない。
心タンポナーデは、心嚢に液体がたまり、心臓が拡張できなくなるものになる。心膜炎、外傷、心破裂、大動脈解離、そして悪性腫瘍によるもので、房室ブロックから生じるものではない。
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混同しやすいポイント
誤肢は、いずれも別の機序で生じるものになる。徐脈による症状は、「心拍出量の低下→臓器への血流の減少」という一本の流れから導ける。とくに、脳は虚血に最も弱く、数秒の血流の途絶で意識を失う。したがって、徐脈の患者では、失神と転倒が最も警戒すべき事態になる。
理解を深める
徐脈性不整脈を整理する。原因＝①洞不全症候群（洞結節の障害。洞徐脈、洞停止、洞房ブロック、徐脈頻脈症候群）、②房室ブロック、③薬剤（ベータ遮断薬、カルシウム拮抗薬、ジギタリス、抗不整脈薬）、④電解質の異常（高カリウム血症）、⑤虚血（下壁の心筋梗塞）、⑥迷走神経の緊張、⑦甲状腺機能低下症、⑧頭蓋内圧の亢進、⑨低体温、⑩加齢による刺激伝導系の線維化。症状＝①無症状（軽度の場合）、②易疲労と労作時の息切れ（心拍数を増やせないため、運動に対応できない＝変時性不全）、③めまいと立ちくらみ、④失神（アダムス・ストークス発作。前触れなく倒れるため、外傷を伴いやすい）、⑤心不全。アダムス・ストークス発作＝不整脈により脳血流が急に減少し、失神をきたす発作。①徐脈性（心停止、高度の徐脈）と、②頻脈性（心室頻拍、心室細動）の両方で起こる。②数秒で意識を失い、③けいれんを伴うこともある（てんかんと間違われることがある）、④心拍が回復すれば速やかに意識も回復する（この点が、てんかんと異なる）。したがって、失神を訴える患者では、①心電図とホルター心電図、②起立時の血圧、③神経学的な評価を行い、原因を鑑別する。ペースメーカー＝①適応＝症状のある徐脈、モビッツⅡ型と完全房室ブロック、洞不全症候群の一部、②種類＝植込み型（恒久）と、体外式（一時的）、③設定＝ペーシングの部位（心房、心室、両方）、感知、そして応答の様式を、記号で表す、④合併症＝感染、リードの脱落と断線、血腫、気胸、そしてペースメーカー症候群。看護＝①失神による転倒と外傷の予防（前触れがないことを伝え、危険な場所と状況を避ける。入浴、高所、運転）、②症状の記録、③薬剤の見直し、④緊急時の対応、⑤ペースメーカー植込み後の生活指導。
間違えやすい考え方
合併症を問う型で、誤肢が別の機序で生じるものである。心拍出量の低下から脳血流の減少で切る。
5分で振り返る
①完全房室ブロックでは、心室が補充調律で収縮するため心拍数が著しく遅くなる。②心拍出量＝1回拍出量×心拍数であり、心拍数が減れば心拍出量が低下する。③その結果、脳への血流が減り、めまい、立ちくらみ、意識の消失（アダムス・ストークス発作）が生じる。④補充調律が停止すれば、心停止となり突然死に至りうる。⑤肺塞栓症、不安定狭心症、心タンポナーデは、いずれも別の機序で生じる。⑥アダムス・ストークス発作は、徐脈性と頻脈性の両方で起こる。数秒で意識を失い、けいれんを伴うこともあり、てんかんと間違われる。心拍が回復すれば速やかに意識も回復する点が異なる。⑦失神は前触れなく起こるため、転倒と外傷を伴いやすい。入浴、高所、運転に注意する。⑧治療はペースメーカーの植込み。
1分チェック
- 完全房室ブロックでは。→ 脳虚血（めまい、失神＝アダムス・ストークス発作）。
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