次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（75歳、女性）は、1人暮らし。高血圧症〈hypertension〉の内服治療をしているが、その他に既往歴はない。認知機能は問題ない。軽度の円背があるが、日常生活動作〈ADL〉は自立している。簡単な家事は自分で行っており、家の中で過ごすことが多かった。近所に住む長女が時々、Aさんの様子を見に来ていた。ある日、Aさんは自宅の階段を踏み外して転落し、横向きになったまま動けなくなったところを訪問してきた長女に発見され、救急車で病院に運ばれ、右大腿骨頸部骨折〈femoralneckfracture〉と診断された。そのまま入院し、緊急手術を行うことになった。
手術後14 日。A さんは、回復期リハビリテーション病棟のトイレ付きの個室に 移動した。A さんは歩行訓練を行っているが、立ち上がるときにバランスを崩し やすく｢夜トイレに行こうとしてベッドから立ち上がるときに、ふらふらする。ま た転んでしまうのが怖い｣と言っている。 このときの看護師の対応で最も適切なのはどれか。
公式正答：2
解説
回復期リハビリテーション病棟で、立ち上がるときにバランスを崩しやすく、夜間の転倒が怖いと訴える75歳女性への対応を問う。ベッドに移動介助バーを付けることである。
この問題で問われていること
動作の困難がどこにあるかを特定できるか。
しくみから理解する
この患者の困難は、①ベッドから立ち上がる場面に限られており、②歩行訓練そのものは行えている。すなわち、立ち上がりの瞬間の支えがないことが問題になる。移動介助バーは、①手でつかまることで立ち上がりを補助し、②立位の安定を助け、③方向転換の支えにもなる。加えて、④本人が自分で使えるため、自立を損なわない、という利点がある。ただし本人は立ち上がり時のふらつきと転倒への恐怖を訴えており、バーがあることだけで夜間に一人で移動してよいと決まるわけではない。介助の範囲は、実際の立ち上がりと歩行を評価したうえで決める。訴えに直接応える手立てになる。
選択肢ごとの確認
ポータブルトイレを置くことは、この場面での最適な対応ではない。①個室にトイレが付いており、②歩行訓練を行っている段階であり、③トイレまで歩くことが訓練にもなる。ポータブルトイレを置けば、歩く機会を減らし、回復を妨げる。加えて、においとプライバシーの問題も生じる。
ベッドの頭部側を45度挙上することも、この訴えへの応答にならない。起き上がりを楽にする効果はあるが、立ち上がりの支えにはならない。加えて、45度の挙上を保ったまま眠ることは、①ずり落ち、②仙骨部への圧、③睡眠の質の低下を招く。
夜間にヒッププロテクターを装着することも、最適ではない。ヒッププロテクターは、転倒した際に大腿骨近位部への衝撃を和らげ、骨折を防ぐ用具になる。転倒そのものを防ぐものではない。この患者の訴えは「転ぶのが怖い」であり、まず転倒を防ぐ手立てを講じる。ただし、危険が高い場合、補助的に用いることはある。
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混同しやすいポイント
誤肢は、①歩く機会を減らす、②訴えに応えない、③転倒そのものは防がない、ものになる。転倒の予防では、①何が、②どの場面で、③なぜ起きているか、を特定し、④その場面に直接効く手立てを講じる。この患者では、「ベッドからの立ち上がり」という場面が明確に語られており、そこに介入する。
理解を深める
回復期の転倒予防を整理する。危険因子＝①内的＝筋力とバランスの低下、術後の疼痛、感覚の障害、視力、認知機能、めまい、起立性低血圧、頻尿と夜間の排尿、薬剤（睡眠薬、抗不安薬、降圧薬）、そして過去の転倒歴、②外的＝ベッドの高さ、手すりの有無、履物、床、照明、動線上の物、車椅子のブレーキ、点滴台とドレーン、③行動＝一人で動こうとする、援助を求めにくい、慣れない環境、そして「できるはず」という自己評価と実際の乖離。この患者の場合＝①術後14日で、②歩行訓練中、③立ち上がりが不安定、④夜間、⑤一人で動こうとしている、という条件が重なる。対策＝①環境（移動介助バー、ベッドの高さを膝が曲がって足底が床につく高さに、足元灯、動線の整理、履物）、②動作の練習（立ち上がりの方法を、理学療法士と共に習得する。前傾、足を引く、手すりを使う）、③排泄（夜間の水分、利尿薬の時刻、事前の誘導、そしてナースコールを手の届く位置に）、④薬剤の見直し、⑤本人への説明（「一人で動かないで」ではなく、「この方法なら安全に動ける」と伝える。前者は、本人の自立心と自尊心を損ない、また実際には守られない）、⑥恐怖への対応（転倒への恐怖は、活動を減らし、筋力の低下を招き、さらに転倒しやすくなるという悪循環を生む。恐怖を軽く扱わず、できたことを積み重ねて自信を回復する）。身体拘束と離床センサー＝①身体拘束は、転倒を減らさず、かえって筋力の低下、拘縮、せん妄、そして尊厳の侵害を招く。原則として行わない、②離床センサーも、鳴ってから駆けつけるまでに時間があり、万能ではない。加えて、監視されているという感覚を与える。用いる場合も、それだけに頼らず、環境と動作の改善を併せて行う。
間違えやすい考え方
対応を問う型で、誤肢が機会を減らす・応えない・転倒を防がないものである。困難な場面を特定して切る。
5分で振り返る
①この患者の困難は、ベッドから立ち上がる場面に限られており、歩行訓練は行えている。②移動介助バーは、立ち上がりを補助し、立位を安定させ、方向転換も支える。本人が自分で使えるため自立を損なわない。ただし夜間に一人で移動してよいかどうかは、立ち上がりと歩行を評価したうえで別に決める。③ポータブルトイレは、個室にトイレがあり歩行訓練中の患者では、歩く機会を減らし回復を妨げる。④頭部側の45度挙上は、立ち上がりの支えにならず、ずり落ちと仙骨部への圧を招く。⑤ヒッププロテクターは、転倒時の骨折を防ぐもので、転倒そのものは防がない。⑥ベッドの高さは、膝が曲がって足底が床につく高さにする。⑦「一人で動かないで」ではなく、「この方法なら安全に動ける」と伝える。⑧転倒への恐怖は活動を減らし、筋力低下を招いてさらに転倒しやすくなる悪循環を生む。⑨身体拘束は転倒を減らさず、かえって害をもたらす。
1分チェック
- 立ち上がりが不安定なら。→ ベッドに移動介助バーを付ける。
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