次の文を読み、問いに答えよ。Aちゃん（生後3週）は、在胎40週、3,070gで出生した。生後5日で退院し、退院時の体重は3,080gであった。完全母乳栄養である。現病歴：5日前から嘔吐があり、次第に哺乳のたびに噴水状に嘔吐するようになった。今朝も嘔吐があり、吐物は白色である。排尿もないため家族に連れられ来院した。Aちゃんは肥厚性幽門狭窄症〈hypertrophicpyloricstenosis〉が疑われ入院した。身体所見：体重3,380g、体温36.7℃。脈拍120/分、整。血圧74/52mmHg。大泉門は陥凹、皮膚のツルゴールは低下、上腹部は軽度膨隆。検査所見：白血球9,600/μL。Na131mEq/L、K3.4mEq/L、Cl86mEq/L、CRP0.1mg/dL。
A ちゃんの状態のアセスメントで正しいのはどれか。
公式正答：2
解説
生後3週で噴水状嘔吐が続き、吐物は白色、大泉門は陥凹、皮膚のツルゴールは低下、体重3,380g（出生時3,070g）、ナトリウム131、カリウム3.4、塩素86mEq/Lの児について、正しいアセスメントを問う。非胆汁性嘔吐であるである。
この問題で問われていること
嘔吐の性状から、閉塞の部位を推定できるか。
しくみから理解する
胆汁は、十二指腸の乳頭部（ファーター乳頭）から腸管へ流れ込む。したがって、閉塞がこれより口側にあれば、吐物に胆汁は混じらず、白色（乳汁そのもの）になる。肥厚性幽門狭窄症では、胃の出口である幽門が肥厚して狭くなるため、閉塞はファーター乳頭より口側になり、非胆汁性の嘔吐を呈する。逆に、胆汁性（緑色）の嘔吐は、それより肛門側の閉塞（十二指腸閉鎖、腸回転異常と中腸軸捻転、腸閉塞）を示し、緊急性が高い所見になる。
選択肢ごとの確認
脱水症は軽度ではない。①大泉門の陥凹、②皮膚のツルゴールの低下、③排尿がない、④血圧74/52mmHg、⑤電解質の異常、といった所見があり、中等度から高度の脱水になる。加えて、体重の推移からも重症度が読み取れる（後述）。
炎症反応の上昇はない。白血球9,600/μL、C反応性タンパク0.1mg/dLは、いずれも正常範囲になる。この疾患は感染症ではなく、幽門の筋層の肥厚による通過障害であり、炎症反応は上昇しない。
出生後の体重増加は良好ではない。出生時3,070g、退院時（生後5日）3,080g、そして現在（生後3週）3,380gになる。生後3週で、出生時からわずか310gの増加であり、この時期に期待される増加（1日25〜30g、3週間でおよそ500〜600g）に達していない。なお脱水があると測定体重は下がる方向に働くため、この値には水分欠乏の影響も混じっている。栄養の不足がどの程度かは、補水を行った後の体重の推移で改めて評価する。
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混同しやすいポイント
誤肢は、①脱水の程度、②炎症の有無、③体重増加の評価を、それぞれ誤っている。事例文に示された数値を、一つずつ基準と照合すれば、すべて判断できる。とくに、①大泉門とツルゴール＝脱水の所見、②白血球とC反応性タンパク＝炎症の指標、③体重の推移＝栄養と脱水の指標、という対応を押さえる。
理解を深める
肥厚性幽門狭窄症を整理する。病態＝幽門の輪状筋が肥厚し、胃の出口が狭くなる。原因は完全には解明されていない。特徴＝①生後2〜3週から3か月頃に発症（生後まもなくではなく、しばらくしてから始まる点が特徴）、②男児に多い（およそ4〜5倍）、③第1子に多い、④噴水状嘔吐（勢いよく飛ぶ。授乳のたびに、次第に強くなる）、⑤吐物は非胆汁性（白色。乳汁そのもの）、⑥嘔吐の後も飲みたがる（空腹のため。この点が、他の嘔吐と異なる）、⑦体重が増えない、または減る、⑧脱水と栄養障害。検査所見＝①低クロール性低カリウム性代謝性アルカローシス（胃液＝塩酸を失うため。この事例でも、塩素86mEq/L、カリウム3.4mEq/Lと低下している。加えて、低ナトリウム血症も伴う）、②超音波検査で肥厚した幽門筋（診断の中心）、③上腹部の腫瘤（オリーブ様腫瘤）の触知、④胃の蠕動が上腹部に見えることがある。治療＝①まず脱水と電解質の補正（アルカローシスを補正せずに麻酔をかけると、術後の無呼吸の危険が高まる。したがって、全身状態を整えてから手術する）、②粘膜外幽門筋切開術（ラムステッド手術。肥厚した筋層を切開し、粘膜は残す。腹腔鏡下でも行われる）、③術後は比較的早期に授乳を再開できる。看護＝①脱水と電解質の観察（水分出納、体重、大泉門、ツルゴール、尿量、活気）、②嘔吐の観察（回数、量、性状、タイミング）、③絶飲食と経鼻胃管の管理、④輸液の管理、⑤誤嚥の予防（嘔吐時の体位）、⑥術後の授乳（少量から、排気を丁寧に、上体を高くして）、⑦家族への説明（「飲ませ方が悪いのでは」と自分を責める保護者が多い。疾患によるものであり、育て方の問題ではないと伝える）、⑧手術により治癒し、後遺症を残さないことを伝える。
間違えやすい考え方
アセスメントを問う型で、誤肢が脱水・炎症・体重の評価を誤る。事例文の数値と基準の照合で切る。
5分で振り返る
①胆汁は十二指腸の乳頭部から流れ込む。閉塞がそれより口側なら、吐物に胆汁は混じらず白色になる。②肥厚性幽門狭窄症では、胃の出口が狭くなるため非胆汁性嘔吐になる。③胆汁性（緑色）の嘔吐は、それより肛門側の閉塞を示し、緊急性が高い。④大泉門の陥凹、ツルゴールの低下、無尿、電解質の異常があり、脱水は中等度から高度。⑤白血球9,600、C反応性タンパク0.1は正常範囲。感染症ではない。⑥生後3週で出生時から310gの増加は、期待される増加（1日25〜30g）に達していない。⑦特徴＝生後2〜3週から発症、男児に多い、噴水状嘔吐、嘔吐の後も飲みたがる。⑧低クロール性低カリウム性代謝性アルカローシスを呈する。⑨脱水と電解質を補正してから手術する。
1分チェック
- 肥厚性幽門狭窄症の嘔吐は。→ 非胆汁性（白色。閉塞が乳頭部より口側）。
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