次の文を読み、問いに答えよ。Aちゃん（生後3週）は、在胎40週、3,070gで出生した。生後5日で退院し、退院時の体重は3,080gであった。完全母乳栄養である。現病歴：5日前から嘔吐があり、次第に哺乳のたびに噴水状に嘔吐するようになった。今朝も嘔吐があり、吐物は白色である。排尿もないため家族に連れられ来院した。Aちゃんは肥厚性幽門狭窄症〈hypertrophicpyloricstenosis〉が疑われ入院した。身体所見：体重3,380g、体温36.7℃。脈拍120/分、整。血圧74/52mmHg。大泉門は陥凹、皮膚のツルゴールは低下、上腹部は軽度膨隆。検査所見：白血球9,600/μL。Na131mEq/L、K3.4mEq/L、Cl86mEq/L、CRP0.1mg/dL。
検査の結果、A ちゃんは肥厚性幽門狭窄症〈hypertrophic pyloric stenosis〉と 診断された。A ちゃんは直ちに絶飲食となり、経鼻胃管が留置され、持続点滴静脈内注射が開始された。担当医師と 家族とが治療方針を話し合った結果、全身状態が安定したあとに手術をする方針に なった。 A ちゃんの術前看護で正しいのはどれか。
公式正答：3
解説
肥厚性幽門狭窄症と診断され、絶飲食、経鼻胃管の留置、持続点滴が開始された生後3週の児の術前看護で正しいものを問う。経鼻胃管は自然開放とするである。
この問題で問われていること
経鼻胃管の目的から、管理の方法を導けるか。
しくみから理解する
この児では、①幽門の狭窄により胃の内容物が排出されず、②胃に貯留して嘔吐を繰り返している。経鼻胃管の目的は、貯留した内容物を持続的に排出し、①胃を減圧し、②嘔吐を防ぎ、③誤嚥を防ぐことになる。したがって、管を閉じておくのではなく、自然開放（重力により流出させる）とする。加えて、排出された量と性状を記録し、輸液の量と電解質の補正に反映させる。
選択肢ごとの確認
浣腸を1日2回行うことは適切でない。この疾患の閉塞は胃の出口にあり、腸には問題がない。浣腸を行う理由がなく、加えて、①乳児への浣腸は、腸管穿孔と電解質の異常（グリセリン浣腸による溶血）の危険があり、②不要な侵襲になる。
尿量の測定は不要ではない。むしろ、①脱水の程度と、②輸液の効果を評価する最も重要な指標の一つになる。乳児では、おむつの重さを測ることで尿量を把握する。加えて、①排尿の回数、②尿の色、③体重の推移も併せて評価する。
抱っこすることは禁忌ではない。むしろ、①乳児にとって、抱かれることは安心の基盤になる、②保護者が児に触れ、関わることは、不安を和らげ、親としての実感を保つうえで重要になる。経鼻胃管と点滴があるため、①ルートを引っ張らないよう配慮し、②抜去に注意する必要はあるが、抱っこそのものを禁じる理由はない。
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混同しやすいポイント
誤肢は、①不要な侵襲、②必要な観察の否定、③根拠のない禁止になる。術前の看護の柱は、①全身状態の改善（脱水と電解質の補正）、②嘔吐と誤嚥の防止、③観察（水分出納、体重、電解質、活気）、④家族への支援、になる。この4点から、選択肢を判断できる。
理解を深める
乳児の術前・術後の看護を整理する。術前＝①全身状態の改善（この疾患では、脱水と電解質異常＝低クロール性低カリウム性代謝性アルカローシスの補正が、手術の前提になる。アルカローシスのまま麻酔をかけると、術後の無呼吸の危険が高まる）、②絶飲食と経鼻胃管（自然開放。排液の量と性状を記録する）、③輸液（量、速度、電解質。乳児では、わずかな量の誤差が大きな影響を持つため、輸液ポンプを用い、厳密に管理する）、④観察（体重＝1日1回、同じ条件で。水分出納＝おむつの重さ、大泉門、ツルゴール、尿量、活気、バイタルサイン、電解質）、⑤嘔吐と誤嚥の防止（上体を高くする、顔を横に向ける）、⑥保温（乳児は熱を失いやすい）、⑦感染の予防、⑧ルートの管理（自己抜去の防止。ただし、必要以上に動きを制限しない）、⑨家族への支援（説明、不安への対応、そして「自分の育て方が悪かったのでは」という自責への配慮。加えて、付き添う家族の休息と食事）。術後＝①呼吸の観察（乳児は術後の無呼吸を起こしやすい。とくにアルカローシスがあった場合）、②疼痛の管理、③創部の観察、④授乳の再開（術後数時間から、少量の糖水または母乳から始め、段階的に増やす。①少量ずつ、②丁寧に排気させ、③上体を高くして、④授乳後もしばらく上体を高く保つ）、⑤嘔吐の観察（術後も数日は嘔吐がみられることがあるが、次第に減る）、⑥体重の増加、⑦保護者への授乳の指導と、退院後の観察点、⑧この疾患は手術により治癒し、後遺症を残さないことを伝える。乳児の看護の原則＝①泣くことは、痛み、空腹、不快、そして不安の表現になる。「泣いているから元気」と判断せず、原因を探る、②逆に、泣かない、反応が乏しい、活気がないことは、重篤な状態を示しうる、③保護者との分離を最小限にする、④触れ、声をかけ、抱くことが、治療の一部になる。
間違えやすい考え方
術前の看護を問う型で、誤肢が不要な侵襲・観察の否定・根拠のない禁止である。管の目的から切る。
5分で振り返る
①経鼻胃管の目的は、貯留した胃の内容物を持続的に排出し、胃を減圧し、嘔吐と誤嚥を防ぐこと。したがって自然開放とする。②排出された量と性状を記録し、輸液と電解質の補正に反映させる。③この疾患の閉塞は胃の出口にあり、腸には問題がない。浣腸は不要な侵襲になる。乳児では腸管穿孔と溶血の危険もある。④尿量は、脱水の程度と輸液の効果を評価する最も重要な指標の一つ。おむつの重さで測る。⑤抱っこは禁忌ではない。乳児にとって抱かれることは安心の基盤であり、保護者が関わることも重要。ルートに配慮しながら行う。⑥術前は、脱水と電解質異常（低クロール性低カリウム性代謝性アルカローシス）の補正が手術の前提になる。⑦術後の授乳は、少量から、丁寧に排気させ、上体を高くして行う。⑧この疾患は手術により治癒し、後遺症を残さない。
1分チェック
- 経鼻胃管は。→ 自然開放（胃を減圧し、嘔吐と誤嚥を防ぐ）。
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