次の文を読み、問いに答えよ。Aちゃん（生後3週）は、在胎40週、3,070gで出生した。生後5日で退院し、退院時の体重は3,080gであった。完全母乳栄養である。現病歴：5日前から嘔吐があり、次第に哺乳のたびに噴水状に嘔吐するようになった。今朝も嘔吐があり、吐物は白色である。排尿もないため家族に連れられ来院した。Aちゃんは肥厚性幽門狭窄症〈hypertrophicpyloricstenosis〉が疑われ入院した。身体所見：体重3,380g、体温36.7℃。脈拍120/分、整。血圧74/52mmHg。大泉門は陥凹、皮膚のツルゴールは低下、上腹部は軽度膨隆。検査所見：白血球9,600/μL。Na131mEq/L、K3.4mEq/L、Cl86mEq/L、CRP0.1mg/dL。
入院後3日。A ちゃんは全身状態が安定し、全身麻酔下で腹腔鏡を用いた粘膜 外幽門筋切開術（Ramstedt〈ラムステッド〉手術）を受けた。 術後の看護で適切なのはどれか。
公式正答：1
解説
腹腔鏡を用いた粘膜外幽門筋切開術を受けた生後3週の児の術後の看護で適切なものを問う。授乳前後の排気である。
この問題で問われていること
術後の授乳で何に注意するかを説明できるか。
しくみから理解する
この手術では、肥厚した幽門の筋層を切開し、粘膜は温存する。術後は、比較的早期に授乳を再開できるが、①手術の直後は幽門の浮腫が残り、通過が完全ではない、②胃はそれまで拡張しており、③乳児はもともと噴門の括約が弱く逆流しやすい、という理由から、嘔吐が生じやすい。排気（げっぷ）を、授乳の前後に丁寧に行うことで、①胃内の空気を減らし、②嘔吐と誤嚥を防げる。加えて、少量ずつ、上体を高くして授乳する。
選択肢ごとの確認
人工乳への変更は必要ない。この児は完全母乳栄養であり、術後も母乳を継続できる。母乳は、①消化がよく、②免疫の成分を含み、③母子の関係にも意味を持つ。変更する理由がない。
予防接種の計画立案は、この時点の術後看護として適切でない。生後3週であり、定期の予防接種は生後2か月から始まる。全身状態が回復してから、通常の予定で進める。加えて、術後の看護として優先されるものではない。
腸管の縫合不全の観察も適切でない。この手術は、①幽門の筋層を切開するもので、②腸管を切除して吻合するものではない。したがって、縫合不全は生じない。ただし、粘膜を誤って損傷した場合（穿孔）は問題になるため、術後の腹部所見と発熱、そして全身状態は観察する。
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混同しやすいポイント
誤肢は、①不要な変更、②時期の異なること、③この術式で生じない合併症になる。術式の内容を理解していれば、④は判断できる。「何を切って、何をつないだか」を知ることが、術後の観察の前提になる。
理解を深める
乳児の授乳と排気を整理する。排気（げっぷ）＝①目的＝授乳時に飲み込んだ空気を出し、嘔吐と腹部膨満を防ぐ、②方法＝ア）縦抱きにして、児の顎を肩に乗せ、背中を下から上へさすり、または軽く叩く、イ）膝の上に座らせ、顎を支えて前傾させ、背中をさする、ウ）うつ伏せに膝の上へ乗せる、③時間＝数分行っても出ないことがある。無理に続けない。覚醒し監視できる間は縦抱き等で様子をみるが、眠らせるときは仰向けで硬く平坦な寝床に戻す、④注意＝強く叩かない、首を支える、そして排気の後も吐くことがあるため、しばらく観察する。授乳の姿勢＝①児の頭を体幹より高くする、②深く乳輪まで含ませる（母乳）、③哺乳瓶では、乳首を乳汁で満たし、空気を飲ませない、④授乳の途中でも、一度排気させる、⑤授乳後は、覚醒し監視できる間に排気と縦抱き等で観察し、睡眠時は仰向けで硬く平坦な寝床にする。溢乳と嘔吐の区別＝①溢乳＝授乳の後に、少量の乳が口からこぼれる。生理的な現象で、機嫌がよく、体重も増えていれば問題ない、②嘔吐＝勢いよく吐く、量が多い、繰り返す、機嫌が悪い、体重が増えない、そして胆汁性または血性の場合は、病的なものを疑う。術後の観察＝①呼吸（乳児は術後の無呼吸を起こしやすい。とくに、術前に代謝性アルカローシスがあった場合）、②嘔吐（回数、量、性状。術後数日は生じることがあるが、次第に減る）、③体重の増加、④創部（腹腔鏡下では小さな創が数か所）、⑤疼痛（乳児は言葉で訴えられない。啼泣、表情、体動、そして哺乳の様子から判断する。加えて、乳児にも痛みはあり、鎮痛が必要になる）、⑥腹部所見、⑦発熱と全身状態、⑧輸液から経口への移行。保護者への指導＝①授乳の方法（少量ずつ、排気、体位）、②嘔吐が続く場合の連絡、③体重の確認、④この疾患は再発しないこと、⑤成長と発達に影響を残さないこと。
間違えやすい考え方
術後の看護を問う型で、誤肢が不要な変更・時期違い・生じない合併症である。術式の内容から切る。
5分で振り返る
①粘膜外幽門筋切開術は、肥厚した筋層を切開し粘膜は温存する。腸管を切除して吻合するものではないため、縫合不全は生じない。②術後は比較的早期に授乳を再開できるが、幽門の浮腫、胃の拡張、噴門の括約の弱さにより嘔吐が生じやすい。③授乳の前後に丁寧に排気し、少量ずつ、上体を高くして授乳する。④完全母乳栄養を続けてよい。人工乳へ変更する理由はない。⑤定期の予防接種は生後2か月から。この時点の術後看護として優先されない。⑥排気の方法＝縦抱きで背中をさする、膝に座らせて前傾させる。出ないこともあり、無理に続けず、覚醒し監視できる間は縦抱き等で観察し、睡眠時は仰向けで硬く平坦な寝床に戻す。⑦溢乳は生理的な現象。勢いよく吐く、繰り返す、機嫌が悪い、体重が増えない場合は病的なものを疑う。⑧乳児にも痛みはある。啼泣、表情、体動から判断し、鎮痛を行う。
1分チェック
- 幽門筋切開術後は。→ 授乳前後に丁寧に排気する（母乳を継続できる）。
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