次の文を読み、問いに答えよ。Aちゃん（5か月、女児）は、父親（会社員）、母親（主婦）、兄のB君（3歳）と4人家族である。近所に祖父母が住んでいる。Aちゃんは3日前から鼻汁と咳嗽があり、昨日夕方より39℃の発熱がみられ小児科外来を受診した。自宅で哺乳量の低下はなく、1日に1、2回咳嗽とともに嘔吐がみられていた。来院時、体温39.3℃、呼吸数45/分、脈拍142/分、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉98%（roomair）であった。診察と検査の結果、RSウイルスによる急性細気管支炎acutebronchiolitisと診断され、去痰薬が処方された。
診察後、家庭でのケアについてA ちゃんの母親に指導することになった。 看護師の指導で適切なのはどれか。
公式正答：2
解説
RSウイルスによる急性細気管支炎と診断された生後5か月の女児について、家庭でのケアの指導を問う。「哺乳前に鼻水を器具で吸引してあげてください」である。
この問題で問われていること
乳児の呼吸の特徴から、必要なケアを導けるか。
しくみから理解する
生後5か月の乳児は、鼻呼吸が主体であり、加えて、哺乳の際は口で乳首をくわえるため、鼻が詰まると①呼吸が苦しくなり、②哺乳が続けられず、③途中でやめてしまう。その結果、哺乳量が減り、脱水と栄養の不足を招く。したがって、哺乳の前に鼻汁を吸引することは、①呼吸を楽にし、②哺乳量を保つ、という2つの意味を持つ。家庭用の鼻吸引器を用いて、①短時間で、②片方ずつ、③やさしく行うよう指導する。
選択肢ごとの確認
「1回に飲むミルクの量を多くしてください」は適切でない。呼吸が苦しい状態では、①一度に多く飲めず、②飲むこと自体が呼吸の負担になり、③嘔吐を招く。むしろ、1回の量を減らして回数を増やす（少量頻回）ことが適切になる。
「去痰薬は、ミルクを飲んだ後に飲ませてください」も適切でない。乳児では、①満腹の後に薬を飲ませると、嘔吐して薬も一緒に出てしまう、②機嫌が悪くて飲まない、という問題が生じる。したがって、授乳の前、または授乳と授乳の間に、少量の白湯に溶かして与える。
公式正答は哺乳前の鼻汁吸引である。一方、逆流や嘔吐があっても睡眠時は仰向けが推奨され、側臥位や傾斜した寝床を安全策として勧めない。授乳直後に覚醒し監視できる間の保持と、睡眠時の体位を分けて説明する。
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混同しやすいポイント
誤肢は、①量を増やす、②与える時期、③体位を、それぞれ誤っている。呼吸が苦しい乳児のケアの柱は、①鼻腔の通りを保つ、②少量頻回の授乳、③授乳後に覚醒し監視できる間の保持と、睡眠時の仰臥位・硬く平坦な寝床の区別、④加湿と水分、⑤環境（安静、室温）、⑥観察（呼吸、哺乳量、尿量、機嫌）、⑦受診の目安を伝える、になる。
理解を深める
急性細気管支炎を整理する。原因＝RSウイルスが最も多い（他に、ヒトメタニューモウイルス、ライノウイルス）。①2歳までにほぼ全員が感染し、②生後6か月未満、③早産児、④心疾患と慢性の肺疾患のある児では重症化しやすい。経過＝①鼻汁と咳嗽（かぜのような症状）で始まり、②2〜3日で下気道へ及び、③喘鳴、多呼吸、陥没呼吸、そして哺乳の低下が現れる、④生後3か月未満では、無呼吸で発症することもある、⑤発症から3〜5日頃が最も重くなり、その後改善する。観察と受診の目安＝①呼吸数の増加（乳児で60回/分以上）、②陥没呼吸、鼻翼呼吸、呻吟、③喘鳴、④チアノーゼと顔色の不良、⑤哺乳量の低下（普段の半分以下）、⑥尿量の減少（おむつが濡れない）、⑦活気の低下、⑧無呼吸、⑨脱水の所見。これらがあれば受診する。この事例でも、再診時に呼吸数60/分、酸素飽和度92%、口唇色と顔色の不良があり、入院となっている。治療＝①支持療法が中心（特効薬はない）、②酸素、③水分と栄養（経口が困難なら輸液）、④鼻汁の吸引、⑤体位、⑥必要に応じた気道の管理。抗菌薬は、細菌感染の合併がなければ用いない。予防＝①手洗いとうがい（家族全員）、②きょうだいからの感染に注意する（年長児では軽いかぜ症状で済むため、感染源に気づかれにくい）、③人混みを避ける、④喫煙を避ける（受動喫煙は重症化の要因になる）、⑤ハイリスク児への抗体製剤の投与（早産児、慢性肺疾患、先天性心疾患）。家庭でのケア＝①鼻汁の吸引（哺乳前と就寝前）、②少量頻回の授乳、③水分、④覚醒し監視できる間は縦抱き等で観察し、睡眠時は仰向けで硬く平坦な寝床にする、⑤加湿、⑥室温、⑦安静、⑧観察と受診の目安を、具体的に伝える。
間違えやすい考え方
指導を問う型で、誤肢が量・時期・体位を誤る。乳児は鼻呼吸が主体という一点で切る。
5分で振り返る
①乳児は鼻呼吸が主体で、哺乳の際は口で乳首をくわえるため、鼻が詰まると呼吸が苦しく、哺乳が続けられない。②哺乳の前に鼻汁を吸引することで、呼吸を楽にし、哺乳量を保てる。③呼吸が苦しい状態では、1回の量を減らして回数を増やす（少量頻回）。④去痰薬は、満腹の後では嘔吐して出てしまうため、授乳の前、または授乳と授乳の間に与える。⑤授乳後は排気させ、覚醒し監視できる間は縦抱き等で観察する。睡眠時は逆流や嘔吐があっても仰向けで、硬く平坦な寝床にする。⑥受診の目安＝呼吸数60回/分以上、陥没呼吸、鼻翼呼吸、呻吟、チアノーゼ、哺乳量が普段の半分以下、尿が出ない、活気の低下、無呼吸。⑦発症から3〜5日頃が最も重くなる。⑧予防＝手洗い、きょうだいからの感染、受動喫煙を避ける。
1分チェック
- 鼻が詰まった乳児には。→ 哺乳の前に鼻汁を吸引する（少量頻回、上体を高く）。
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