次の文を読み、問いに答えよ。Aちゃん（5か月、女児）は、父親（会社員）、母親（主婦）、兄のB君（3歳）と4人家族である。近所に祖父母が住んでいる。Aちゃんは3日前から鼻汁と咳嗽があり、昨日夕方より39℃の発熱がみられ小児科外来を受診した。自宅で哺乳量の低下はなく、1日に1、2回咳嗽とともに嘔吐がみられていた。来院時、体温39.3℃、呼吸数45/分、脈拍142/分、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉98%（roomair）であった。診察と検査の結果、RSウイルスによる急性細気管支炎acutebronchiolitisと診断され、去痰薬が処方された。
A ちゃんは、発熱が続き、哺乳量が減ってきたため2日後に再度来院した。来 院時、体温39.4 ℃、呼吸数60/分、脈拍154/分、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉 92 %（room air）、口唇色と顔色はやや不良であった。胸部エックス線撮影で肺炎像 は認められない。A ちゃんは、経口摂取不良と呼吸困難のため、母親が付き添っ て入院することとなった。酸素吸入と点滴静脈内注射が開始された。 入院前のA ちゃんについて母親から収集すべき情報で優先度が高いのはどれか。
公式正答：2
解説
体温39.4℃、呼吸数60/分、酸素飽和度92%、口唇色と顔色がやや不良で、経口摂取不良と呼吸困難のため入院することになった生後5か月の女児について、母親から収集すべき情報で優先度が高いものを問う。最終排尿の時間である。
この問題で問われていること
いま最も評価すべき状態を判断できるか。
しくみから理解する
この児は、①発熱が続き、②哺乳量が減っており、③呼吸数が増え（60/分）、④酸素飽和度が低下している。この状態では、脱水が進んでいる可能性が高い。乳児は、①体重あたりの水分量が多く、②不感蒸泄が多く（発熱と多呼吸により、さらに増える）、③腎の濃縮力が未熟で、④自分で水分を摂れないため、短時間で脱水に陥る。最終排尿の時間は、脱水の程度を評価する最も直接的で、家族からすぐに聴ける情報になる（おむつがいつから濡れていないか）。
選択肢ごとの確認
去痰薬の内服状況も確認すべき事項だが、いま最も優先される情報ではない。加えて、この疾患では、去痰薬の効果が経過を大きく左右するものではない。
皮膚掻痒の有無は、この事例で問題になっていない。
排便の状況も、確認すべき事項ではあるが、脱水の評価としては、排尿のほうが直接的で鋭敏になる。
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混同しやすいポイント
誤肢は、いずれも確認してよい事項だが、いま最も重い状態（脱水と呼吸不全）の評価には直結しない。優先度は、「その情報がなければ、いまの評価と対応ができないか」で判断する。加えて、乳児の脱水の評価では、①最終排尿の時間とおむつの濡れ具合、②哺乳量（普段と比べてどれだけか）、③体重（普段の体重が分かれば、減少率を計算できる）、④大泉門、⑤ツルゴール、⑥涙、⑦口腔粘膜、⑧活気、を組み合わせる。
理解を深める
乳児の脱水を整理する。程度＝体重減少率で表す。①軽度＝5%未満、②中等度＝5〜10%、③重度＝10%以上。ただし、発症前の体重が分からないことが多いため、身体所見で判断する。身体所見＝①軽度＝口渇、やや不機嫌、②中等度＝口腔粘膜の乾燥、涙の減少、大泉門とわずかな眼窩の陥凹、ツルゴールの低下、尿量の減少、頻脈、活気の低下、③重度＝著しい乾燥、涙が出ない、大泉門と眼窩の著明な陥凹、ツルゴールの著明な低下、無尿、頻脈と脈の微弱、血圧低下、四肢冷感、意識の変容、そしてショック。乳児が脱水になりやすい理由＝①体重に占める水分の割合が高い（乳児で約70%、成人で約60%）、②細胞外液の割合が高く、失われやすい、③体重あたりの体表面積が大きく、不感蒸泄が多い、④腎の濃縮力が未熟、⑤自分で水分を摂れず、渇きも訴えられない、⑥嘔吐と下痢を起こす感染症にかかりやすい、⑦発熱と多呼吸により喪失が増える（体温が1℃上がるごとに不感蒸泄がおよそ15%増える。加えて、呼吸数が増えれば呼気からの喪失も増える）。この事例では、①発熱39.4℃、②呼吸数60/分、③哺乳量の低下、という3つが重なっており、脱水の危険が極めて高い。対応＝①軽度から中等度＝経口補水療法（少量ずつ、頻回に。スプーンやシリンジで5分おきに与える。一度に多く与えると嘔吐する）、②重度、または経口が困難な場合＝輸液。看護＝①水分出納（哺乳量、輸液量、尿量＝おむつの重さ、嘔吐と下痢の量）、②体重（1日1回、同じ条件で。最も鋭敏な指標になる）、③バイタルサインと活気、④脱水の身体所見、⑤呼吸状態、⑥皮膚と粘膜のケア、⑦家族への説明（何を見て、どうなったら知らせるか）、⑧付き添う家族の休息。
間違えやすい考え方
情報の優先度を問う型で、誤肢が確認してよいが直結しないものである。いま最も重い状態の評価で切る。
5分で振り返る
①この児は、発熱、哺乳量の低下、呼吸数60/分、酸素飽和度92%であり、脱水が進んでいる可能性が高い。②乳児は、体重あたりの水分量が多く、不感蒸泄が多く、腎の濃縮力が未熟で、自分で水分を摂れないため、短時間で脱水に陥る。③最終排尿の時間は、脱水の程度を評価する最も直接的で、すぐに聴ける情報になる。④去痰薬の内服状況、皮膚掻痒、排便も確認してよいが、いまの評価には直結しない。⑤脱水の程度＝軽度5%未満、中等度5〜10%、重度10%以上（体重減少率）。⑥身体所見＝口腔粘膜の乾燥、涙の減少、大泉門と眼窩の陥凹、ツルゴールの低下、尿量の減少、頻脈、活気の低下。⑦体温が1℃上がるごとに不感蒸泄がおよそ15%増える。⑧経口補水は少量ずつ頻回に。一度に多く与えると嘔吐する。
1分チェック
- 発熱と哺乳低下がある乳児では。→ 最終排尿の時間（脱水の評価）。
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