次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（30歳、初産婦）は妊娠39週3日で陣痛発来し、4時に入院した。その後、陣痛が増強して順調な分娩進行と診断されて、11時45分の診察で子宮口が8cm開大となった。看護師が12時に昼食を配膳にいくとAさんは額に汗をかいて、側臥位で｢陣痛がつらくて何も飲んだり食べたりしたくありません｣と言っている。陣痛発作時は強い産痛と努責感を訴え、目を硬く閉じて呼吸を止めて全身に力を入れている。
A さんは16 時15 分、3,300 g の男児を経腟分娩で出産した。Apgar〈アプガー〉 スコアは1分後9点。胎盤娩出直後から凝血の混じった暗赤色の性器出血が持続し ている。この時点での出血量は600 mL。臍高で柔らかい子宮底を触れた。脈拍 90/分、血圧116/76 mmHg。意識は清明。A さんは｢赤ちゃんの元気な泣き声を聞 いて安心しました｣と言っている。 このときの看護師のA さんへの対応で最も適切なのはどれか。
公式正答：1
解説
胎盤娩出の直後から凝血の混じった暗赤色の性器出血が持続し、出血量600mL、臍高で柔らかい子宮底を触れる産婦への対応を問う。子宮底の輪状マッサージを行うことである。
この問題で問われていること
出血の原因を特定し、直ちに行うことを選べるか。
しくみから理解する
この産婦の所見は、①胎盤娩出の直後からの持続する出血、②凝血の混じった暗赤色（子宮からの出血）、③600mLという量（経腟分娩では500mL以上が分娩後異常出血）、④子宮底が臍高で柔らかい（本来は臍下2〜3横指で硬く触れる）、になる。すなわち、子宮の収縮が不十分で、胎盤剥離面の血管が閉じていない状態＝弛緩出血になる。したがって、直ちに子宮の収縮を促す必要があり、子宮底の輪状マッサージが最初に行う対応になる。
選択肢ごとの確認
膀胱留置カテーテルを挿入することは、必要な対応の一つになる（膀胱の充満は子宮の収縮を妨げるため、尿を排出させる。加えて、尿量の測定にもなる）。しかし、最初に行うのは、直接子宮を収縮させる輪状マッサージになる。
水分摂取を促すことは、この場面での対応として適切でない。出血が持続しており、①循環血液量の補充は輸液と輸血で行う、②今後、処置が必要になる可能性があり、経口摂取は控えるほうがよい、③まず出血を止めることが優先される。
全身清拭を行うことも適切でない。出血が持続している場面で、清拭は優先されない。加えて、体位を変えることで出血が増える可能性もある。
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混同しやすいポイント
分娩後異常出血を認識したら、直ちに応援を要請して施設の産科危機的出血手順を発動する。出血量・バイタル評価、静脈路確保と蘇生、子宮収縮促進、原因検索と止血処置、輸血準備を役割分担して並行する。応援要請を一連の処置の末尾に置かない。
理解を深める
分娩後異常出血を整理する。定義＝分娩後24時間以内に、経腟分娩で500mL以上、帝王切開で1,000mL以上の出血。原因（4つのT）＝①子宮収縮不全（弛緩出血。最も多い。危険因子＝多胎、羊水過多、巨大児による子宮の過伸展、遷延分娩と急速な分娩、多産、絨毛膜羊膜炎、そして子宮収縮薬の長時間の使用）、②産道の損傷（頸管裂傷、腟壁裂傷、会陰裂傷、血腫。子宮が硬く収縮しているのに出血が続く場合に疑う）、③胎盤の遺残（胎盤片、卵膜の遺残、癒着胎盤）、④凝固の異常（もともとの凝固異常、常位胎盤早期剥離、羊水塞栓症、そして大量出血に伴う播種性血管内凝固症候群）。この4つを、順に確認していく。所見＝①出血の量と性状、②子宮底の高さと硬さ、③バイタルサイン（若い産婦では、代償により血圧が保たれ、大量に出血しても意識が清明なことがある。この事例でも、脈拍90、血圧116/76、意識清明であり、一見安定して見えるが、代償の限界を超えると急激に破綻する。「見た目が元気」を安心の根拠にしない）、④ショックインデックス（脈拍数÷収縮期血圧。1を超えるとおよそ1,500mLの出血、1.5を超えるとおよそ2,500mLの出血を疑う）、⑤尿量、⑥全身状態。対応＝①直ちに応援を要請し、産科危機的出血の手順を発動しつつ、子宮の収縮を促す（輪状マッサージ、双手圧迫、子宮収縮薬）、②膀胱を空にする、③静脈路の確保と輸液、④酸素、⑤出血量の測定（目視での推定は過小になりやすい。ガーゼと布の重量を測る）、⑥原因検索・止血処置・輸血準備を役割分担して並行する、⑦原因への処置（縫合、用手的な胎盤の除去、子宮内バルーン、動脈塞栓術、子宮全摘出術）、⑧輸血。看護＝①観察と報告、②処置の介助、③保温、④体位、⑤家族への説明、⑥産婦への説明と不安への対応（出生直後の喜びから、一転して危機的な状況になるため、心理的な影響が大きい。後日、体験を振り返る機会を持つ）。
間違えやすい考え方
対応の順序を問う型で、誤肢が必要だが後・優先されないものである。子宮を直接収縮させることで切る。
5分で振り返る
①この所見＝胎盤娩出直後からの持続する出血、暗赤色で凝血が混じる、600mL、子宮底が臍高で柔らかい＝弛緩出血。②子宮の収縮が不十分で、胎盤剥離面の血管が閉じていない。直ちに子宮底の輪状マッサージを行う。③膀胱留置カテーテルも必要（膀胱の充満は収縮を妨げる）だが、最初は輪状マッサージ。④出血が持続する場面で、水分摂取と全身清拭は優先されない。⑤分娩後異常出血＝経腟分娩で500mL以上。⑥原因の4つ＝子宮収縮不全、産道の損傷、胎盤の遺残、凝固の異常。⑦若い産婦は代償により血圧が保たれ、大量出血でも意識が清明なことがある。「見た目が元気」を安心の根拠にしない。⑧ショックインデックス（脈拍÷収縮期血圧）が1を超えれば約1,500mLの出血を疑う。⑨出血量の目視での推定は過小になりやすい。重量を測る。
1分チェック
- 子宮底が柔らかく出血が続くなら。→ 子宮底の輪状マッサージ（弛緩出血）。
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