次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（35歳、男性）は1人暮らし。両親は他県に住んでいる。30歳のときに双極性障害〈bipolardisorder〉と診断され、これまでに4回の入退院を繰り返している。給料をインターネットゲームの利用料金で度々使い果たし、それが原因で両親と何度も口論になったことがある。仕事では同僚とトラブルを起こすたびに転職を繰り返しており、今回も同僚と口論になり自ら退職した。Aさんは｢前の職場の同僚に嫌がらせをしてやる｣と母親に電話をかけ、心配した両親が一緒に精神科病院を受診した。診察室では多弁で大きな声を出し、椅子を蹴るなどの行為がみられた。医師の診察の結果、入院して治療することになった。
入院時、A さんのBMI は29.5。この数日は食事をとっていなかった。入院後も 興奮状態がおさまらず、壁に頭を打ちつけはじめたため、医師から抗精神病薬の点 滴静脈内注射と身体的拘束の指示がでた。 身体的拘束中のA さんの看護で正しいのはどれか。2つ選べ。
公式正答：2・3
解説
興奮がおさまらず壁に頭を打ちつけはじめたため、抗精神病薬の点滴静脈内注射と身体的拘束が指示された双極性障害の35歳男性について、拘束中の看護を問う。肺血栓塞栓症を予防することと、頻回に様子を見に来ることを伝えることの2つである。
この問題で問われていること
身体的拘束に伴う危険と、その間の関わりを説明できるか。
しくみから理解する
身体的拘束では、①身体を動かせないことにより、下肢の静脈で血流が停滞し、②深部静脈血栓を生じ、③それが肺の動脈へ流れて肺血栓塞栓症を起こす。この患者は、①BMI29.5と肥満があり、②数日間食事をとっておらず脱水が疑われ、③さらに抗精神病薬による鎮静が加わるため、危険が高い。したがって、①水分の補給、②下肢の他動運動と足関節の運動、③弾性ストッキングと間欠的空気圧迫、④早期の解除、を行う。加えて、拘束は患者にとって、①身体の自由を奪われ、②何が起きているか分からず、③見捨てられたと感じる体験になる。頻回に様子を見に来ると伝えることは、①その不安を和らげ、②見守られているという感覚を与え、③実際に、身体的拘束中は常時の臨床的観察を行うことが求められている。
選択肢ごとの確認
水分摂取を最小限にすることは誤りである。①拘束中は脱水になりやすく（自分で飲めない、発汗、そして抗精神病薬の影響）、②脱水は血液を濃縮し、血栓の危険をさらに高める。排泄の介助を減らす目的で水分を制限することは、あってはならない。
身体的拘束の原因となった行為を一緒に振り返ることは、この時期には適切でない。①いま興奮状態にあり、②振り返りができる状態ではなく、③振り返りを求めることは、責められていると受け取られる。振り返りは、状態が落ち着いた後に、本人が望むときに行う（そのとき行うことには、大きな意味がある）。
興奮状態が落ち着いたら看護師の判断で身体的拘束を解除することは誤りである。①身体的拘束は、精神保健指定医の判断により開始され、②解除もまた、精神保健指定医の判断による、③看護師の判断で解除することはできない。ただし、看護師は、①観察した内容を報告し、②早期の解除を働きかける、という役割を持つ。
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混同しやすいポイント
誤肢は、①危険を高める、②時期が違う、③判断の主体が違う、の3つになる。身体的拘束中の看護は、①身体の危険（血栓、循環、呼吸、皮膚、拘縮、誤嚥）、②基本的な生活（水分、栄養、排泄、清潔、体位）、③心理（不安、屈辱、見捨てられ感）、④法的な要件（指定医の判断、記録、常時の臨床的観察、早期の解除）、の4つを同時に満たす必要がある。
理解を深める
行動制限を整理する。法的な枠組み＝精神保健福祉法にもとづく。①隔離（12時間を超えるもの）と身体的拘束は、精神保健指定医の判断による、②12時間以内の隔離は、指定医以外の医師も判断できる、③開始と解除の判断は医師が行い、看護師は行えない、④告知＝その理由を、できる限り本人へ知らせる。書面での告知も行う、⑤記録＝理由、開始と終了の日時、その間の状態を診療録へ記載する、⑥観察＝身体的拘束では、処遇の基準により常時の臨床的観察を行うことが求められる、⑦診察＝隔離については医師が毎日1回診察することが定められている。身体的拘束では頻回に診察し、継続の必要性を判断する。行動制限の種類ごとに要件が異なる、⑧代替手段を尽くしたうえでの、やむを得ない措置であること。身体的拘束の合併症＝①肺血栓塞栓症（最も重篤。致死的になりうる）、②誤嚥と窒息、③循環の障害と褥瘡、④関節の拘縮と筋力の低下、⑤脱水と電解質の異常、⑥感染（尿路、肺）、⑦心理的な外傷（拘束の体験は、後々まで残る。恐怖、屈辱、そして医療への不信）。肺血栓塞栓症の予防＝①十分な水分（1日1,500mL以上を目安に）、②下肢の他動運動と、足関節の底屈・背屈（1日数回）、③弾性ストッキングと間欠的空気圧迫法、④可能な範囲での体位変換、⑤早期の解除、⑥危険因子の把握（肥満、脱水、長期の臥床、経口避妊薬、悪性腫瘍、そして過去の血栓）、⑦症状の観察（突然の呼吸困難、胸痛、頻脈、酸素飽和度の低下、そして下肢の腫脹と疼痛）。看護の姿勢＝①拘束を「安全のための当然の手段」としない、②最短の時間で終える努力を続ける、③そばに行き、声をかける、④終わった後に、体験を聴く機会を持つ、⑤チームで、拘束を減らす取り組みを続ける（拘束の件数と時間を数え、事例を検討する）。
間違えやすい考え方
看護を2つ選ぶ型で、誤肢が危険を高める・時期が違う・主体が違うものである。血栓の予防と関わりで切る。
5分で振り返る
①身体的拘束では、下肢の静脈で血流が停滞し、深部静脈血栓から肺血栓塞栓症を起こす。②この患者は、肥満（BMI29.5）、数日間の絶食による脱水、抗精神病薬による鎮静が重なり、危険が高い。③予防＝十分な水分、下肢の他動運動と足関節の運動、弾性ストッキングと間欠的空気圧迫、早期の解除。④水分の制限は、脱水と血液の濃縮を招き、危険を高める。あってはならない。⑤頻回に見に来ると伝えることは、不安を和らげ、見守られている感覚を与える。⑥振り返りは、興奮がおさまった後に、本人が望むときに行う。⑦身体的拘束の開始と解除は、精神保健指定医の判断による。看護師は解除できない。⑧看護師は、観察内容を報告し、早期の解除を働きかける。⑨拘束の体験は、後々まで残る。終わった後に体験を聴く機会を持つ。
1分チェック
- 身体的拘束中は。→ 肺血栓塞栓症の予防と、頻回に見に来ると伝えること。
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