A さん（60 歳、男性）は大動脈弁置換術を受け、ワルファリンの内服を開始する ことになった。 A さんが摂取を避けるべき食品はどれか。
公式正答：3
解説
大動脈弁置換術後にワルファリンの内服を開始する患者が摂取を避けるべき食品を問う。納豆である。
この問題で問われていること
薬の作用機序から、影響する食品を導けるか。
しくみから理解する
ワルファリンは、ビタミンKの働きを妨げることで、肝臓での血液凝固因子（第Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子）の合成を抑え、血液を固まりにくくする。したがって、ビタミンKを多く含む食品を摂ると、薬の効果が弱まり、血栓ができやすくなる。納豆は、ビタミンKを多く含むだけでなく、納豆菌が腸内でビタミンKを産生し続けるため、少量でも影響が大きく、原則として禁止になる。同様に、クロレラ食品と青汁も避ける。緑黄色野菜もビタミンKを含むが、通常の量であれば問題なく、極端に大量に摂らないよう伝える形になる。
選択肢ごとの確認
海藻は、ワルファリンの効果に大きな影響を与えない。ヨウ素を多く含むため、甲状腺の疾患では注意することがあるが、この薬とは関係しない。
牛乳も、ワルファリンには影響しない。カルシウムを含むため、テトラサイクリン系抗菌薬とニューキノロン系抗菌薬の吸収を妨げることが知られており、これらとは時間をあける必要がある。
グレープフルーツは、チトクロームP450（CYP3A4）を阻害し、カルシウム拮抗薬、免疫抑制薬、そして一部のスタチンなどの血中濃度を上げる。ワルファリンは主にCYP2C9で代謝されるため、グレープフルーツの影響は大きくないとされる。ただし、他の薬と併用している場合には注意が要る。
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混同しやすいポイント
「ワルファリン＝ビタミンK＝納豆・クロレラ・青汁」という結びつきを、機序とともに覚える。誤肢のうち、グレープフルーツは、他の薬（カルシウム拮抗薬、免疫抑制薬）との相互作用で有名であり、混同しやすい。薬ごとに、①何を妨げるか、②何と相互作用するかを対応づける。
理解を深める
ワルファリンの管理を整理する。効果の評価＝プロトロンビン時間国際標準比（PT-INR）を測定し、目標の範囲に保つ。目標値は、疾患と状況により異なる（機械弁では高め、心房細動では2.0〜3.0程度、高齢者ではやや低めなど）。定期的な採血が必要になる。効果を強める要因＝ビタミンKの摂取不足、下痢と嘔吐（吸収の低下）、肝機能の低下、発熱、そして相互作用のある薬（抗菌薬、抗真菌薬、非ステロイド性抗炎症薬、一部の抗不整脈薬）。出血のリスクが高まる。効果を弱める要因＝ビタミンKの摂取（納豆、クロレラ、青汁）、そして一部の薬（リファンピシン、カルバマゼピン、セント・ジョーンズ・ワート）。血栓のリスクが高まる。患者への指導＝①毎日決まった時間に飲む、②飲み忘れても2回分をまとめて飲まない、③納豆・クロレラ・青汁を摂らない、④緑黄色野菜は極端に大量に摂らない（普通の量は問題ない）、⑤市販薬とサプリメントを使う前に相談する、⑥他の医療機関と歯科を受診する際は、服用していることを必ず伝える（抜歯と手術の前には調整が必要になる）、⑦出血の徴候（歯肉出血、鼻出血、皮下出血、血尿、黒色便、そして頭痛と意識の変化）があれば受診する、⑧転倒と外傷に注意する、⑨手帳またはカードを携帯する。直接経口抗凝固薬（DOAC）は、食事の影響を受けず、凝固能にもとづく用量の調整が要らないという利点がある。ただし定期的な採血が不要という意味ではない。腎機能（クレアチニンクリアランス）は用量と適応を左右するため継続して確認し、肝機能とヘモグロビンも合わせて監視する。腎機能が低下したまま減量しないと出血につながる。加えて、機械弁には使えないなどの制約がある。
間違えやすい考え方
食品を問う型で、誤肢に他の薬と相互作用する食品が混ぜられている。ビタミンKという機序で切る。
5分で振り返る
①ワルファリンはビタミンKの働きを妨げ、凝固因子（第Ⅱ・Ⅶ・Ⅸ・Ⅹ因子）の合成を抑える。②ビタミンKを多く含む食品を摂ると効果が弱まる。③納豆は、含有量が多いうえ、納豆菌が腸内でビタミンKを産生し続けるため、原則として禁止。クロレラと青汁も避ける。④緑黄色野菜は通常の量なら問題ないが、極端に大量に摂らない。⑤グレープフルーツはCYP3A4を阻害し、カルシウム拮抗薬と免疫抑制薬の濃度を上げる。ワルファリンへの影響は大きくない。⑥効果はPT-INRで評価し、定期的な採血が必要。⑦他院と歯科の受診時には必ず服用を伝える。出血の徴候があれば受診する。
1分チェック
- ワルファリンの服用中に避けるのは。→ 納豆（ビタミンKが薬の効果を弱める）。
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