A さん（83 歳）は寝たきり状態で、便意を訴えるが3日間排便がみられない。認 知機能に問題はない。昨晩下剤を内服したところ、今朝、紙オムツに水様便が少量 付着しており、残便感を訴えている。 このときのA さんの状態で考えられるのはどれか。
公式正答：1
解説
寝たきりで3日間排便がなく、下剤の内服後に水様便が少量付着し、残便感を訴える83歳の状態を問う。嵌入便である。
この問題で問われていること
所見の組み合わせから、直腸に何が起きているかを推定できるか。
しくみから理解する
嵌入便は、硬く大きな便塊が直腸に停滞し、自力で排出できなくなった状態になる。この状態では、便塊の周囲を、液状の便がすり抜けて少量ずつ漏れ出る（溢流性便失禁）。したがって、「便秘があるのに水様便が出る」という、一見矛盾する所見が現れる。加えて、残便感、腹部の膨満、そして便意はあるのに出ないという訴えを伴う。この事例では、3日間排便がなく、下剤の後に水様便が少量付着し、残便感を訴えており、すべてが嵌入便に当てはまる。
選択肢ごとの確認
器質性便秘は、腫瘍、狭窄、そして炎症といった、腸管の形態的な異常により生じる便秘になる。この事例では、そうした所見の記載がない。なお、腫瘍や狭窄による不完全閉塞でも、閉塞の脇を液状便が漏れ出ることはあるため、水様便が漏れること自体は器質的な病変を否定する根拠にならない。この事例で嵌入便を支持するのは、3日間排便がなく便意はあり、そこへ水様便の漏れが加わっているという組み合わせである。
切迫性便失禁は、強い便意を感じてからトイレまで我慢できずに漏れる状態になる。肛門括約筋の機能の低下、直腸の知覚の過敏、そして炎症性腸疾患などで生じる。この事例では、便意はあるが便が出ないという状況であり、当てはまらない。
非急性感染性下痢も当てはまらない。感染性の下痢では、多量の水様便、腹痛、発熱、そして悪心・嘔吐を伴う。この事例では、水様便は少量で、便秘が背景にあり、発熱の記載もない。
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混同しやすいポイント
「便秘なのに水様便が漏れる」という矛盾した所見が、嵌入便を示す鍵になる。これを下痢と誤って判断し、止瀉薬を用いると、便塊がさらに停滞して悪化する。誤肢のうち、切迫性便失禁と感染性下痢は、いずれも「便が出ている」と捉える方向であり、この誤りにつながる。所見を組み合わせて考えることが要点になる。
理解を深める
嵌入便の対応を整理する。診断＝直腸診により、直腸内に硬い便塊を触れることで確認する。腹部のX線検査でも便塊を確認できる。対応＝①摘便（潤滑剤を用い、指で便塊を少しずつ砕いて取り除く。粘膜を傷つけないよう愛護的に行う。迷走神経反射による徐脈と血圧の低下に注意し、バイタルサインを観察しながら行う）、②浣腸（グリセリン浣腸。ただし、便塊が硬く大きい場合は、液が入らず効果が得られないため、摘便を先に行う）、③坐薬、④十分な水分と食物繊維、⑤活動、⑥緩下薬の調整。予防＝①水分（1日1,000〜1,500mL程度を目安に）、②食物繊維（ただし、水分が不足していると、かえって硬くなる）、③活動と離床、④排便のリズム（朝食後の胃結腸反射を利用し、決まった時間にトイレへ）、⑤姿勢（前傾で、足底を床につける。踏み台を使うと腹圧をかけやすい）、⑥腹部のマッサージ（大腸の走行に沿って）、⑦薬剤の見直し（オピオイド、抗コリン薬、鉄剤、そして一部の降圧薬は便秘を招く）、⑧排便の記録。高齢者と寝たきりの人では、便秘が非常に多く、また嵌入便に至ると、食欲の低下、悪心、せん妄、そして腸閉塞といった問題を招く。「出ていないこと」だけでなく、「どう出ているか」を観察することが、早期の発見につながる。
間違えやすい考え方
状態を問う型で、排便がないという訴えと水様便が漏れるという所見が一見矛盾する。この組み合わせが嵌入便を示す。
5分で振り返る
①嵌入便＝硬く大きな便塊が直腸に停滞し、自力で排出できない状態。②便塊の周囲を液状の便がすり抜けて漏れる（溢流性便失禁）。「便秘なのに水様便」という矛盾した所見になる。③残便感、腹部膨満、便意はあるが出ないという訴えを伴う。④下痢と誤って止瀉薬を使うと悪化する。⑤診断は直腸診で硬い便塊を触れることによる。⑥対応＝摘便（愛護的に、迷走神経反射に注意）、浣腸（便塊が硬い場合は摘便が先）、水分と食物繊維、活動、緩下薬の調整。⑦予防＝水分、食物繊維、活動、排便のリズム（朝食後）、前傾姿勢と踏み台、薬剤の見直し、排便の記録。
1分チェック
- 便秘なのに水様便が少量漏れるのは。→ 嵌入便（便塊の周囲を液状便がすり抜ける）。
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